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Description du médicament

La gonadotrophine chorionique (hCG) est extraite de l’urine de femmes enceintes et son activité est semblable à celle de l’hormone lutéinisante (LH), bien que l’hCG semble exercer une faible activité sur l’hormone folliculo-stimulante (FSH). Elle stimule les cellules interstitielles des testicules qui sécrètent de l’androgène. Chez l’homme, cette stimulation de la sécrétion androgène favorise le développement des caractères sexuels secondaires, la descente des testicules et peut induire, à elle seule, une spermatogénèse. Gonadotrophine chorionique^MC est utilisé, entre autres, pour le traitement des cas sélectionnés d’hypogonadisme hypogonadotrophique chez les hommes.

Valeur thérapeutique

Les études observationnelles de Bouloux (2003), de l’European Metrodin HP Study Group (1998) et de Matsumoto (2009) permettent d’apprécier certains résultats d’efficacité de l’hCG d’origine urinaire seule chez des hommes hypogonadiques hypogonadotrophiques. Ces essais visent à mesurer l’efficacité d’un traitement amorcé avec l’hCG d’origine urinaire suivi de l’association à une gonadotrophine. Les principaux résultats observés consécutivement au traitement d’hCG d’origine urinaire seule (3 000 UI à 6 000 UI par semaine) sont les suivants :

• pour l’étude de Bouloux, une spermatogénèse est atteinte chez 9 des 49 hommes (18 %) traités pendant une période de 16 semaines;

• pour l’étude européenne, une spermatogénèse est atteinte chez 4 des 28 hommes (14 %) traités pendant une période de 3 mois à 6 mois;

• pour l’étude de Matsumoto, une spermatogénèse est atteinte chez 3 des 36 hommes (8 %) traités pendant une période de 3 mois à 6 mois.

En conclusion, chez les hommes hypogonadiques hypogonadotrophiques, un traitement initial avec une hCG d’origine urinaire seule peut induire une spermatogénèse pour leur permettre de procréer. Des durées de traitement allant jusqu’à six mois soutiennent ce constat dans les études. L’efficacité s’appuie aussi sur l’expérience clinique et l’avis d’experts en infertilité masculine qui utilisent ce produit depuis plusieurs années. Ainsi, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de ce produit.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le prix de Gonadotrophine chorionique^MC est de 72 $ pour 10 000 UI. Selon les posologies usuelles (1 500 UI à 9 000 UI par semaine), le coût mensuel du traitement varie entre 43 $ et 259 $.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-efficacité est réalisée par le Conseil à partir des résultats cliniques disponibles chez des hommes hypogonadiques hypogonadotrophiques. À partir des études retenues, des ratios de coût par homme ayant obtenu une spermatogénèse sont calculés. Il est difficile d’interpréter ces ratios, puisque le point d’aboutissement d’intérêt est la grossesse. Par ailleurs, une proportion inconnue d’hommes ayant obtenu une spermatogénèse pourront procréer de façon naturelle. Pour d’autres, des procédures médicales auprès du couple seront nécessaires pour faciliter la procréation, comme la fécondation in vitro précédée ou non d’une récupération de spermatozoïdes avec injection intra-cytoplasmique dans l’ovule. Les coûts des procédures médicales requises n’ont pu être inclus dans le calcul des ratios coût-efficacité. Ainsi, l’appréciation de ceux-ci est réalisée en tenant compte de cette limite. Le Conseil juge donc que les ratios exprimés en coût par homme ayant atteint une spermatogénèse entraînant une grossesse seraient très élevés.

Le Conseil constate une grande incertitude quant à l’efficience de l’hCG d’origine urinaire pour le traitement de l’infertilité masculine. Celle-ci résulte du peu de données d’efficacité d’un traitement à long terme et du nombre inconnu de grossesses obtenues à la suite des divers modes de procréation. Il est impossible d’estimer la valeur d’un ratio de coût par grossesse ou toute autre valeur qui serait pertinente à l’évaluation. En conséquence, le Conseil conclut qu’une thérapie hormonale avec Gonadotrophine chorionique^MC chez l’homme hypogonadique hypogonadotrophique ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)

Des questionnements éthiques ont été soulevés dans ce dossier. L’hypogonadisme hypogonadotrophique peut être présent chez les hommes et chez les femmes, menant dans les deux cas à l’infertilité. Le traitement de cette condition est toutefois différent chez les hommes et chez les femmes quant aux médicaments utilisés et à la durée de la thérapie. De plus, un succès de traitement chez l’homme peut mener à une procréation naturelle, mais peut aussi nécessiter une intervention de procréation assistée chez une femme fertile. Ainsi, il apparaît raisonnable d’inclure ces considérations dans les analyses pharmacoéconomiques et d’en retenir les conclusions.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Gonadotrophine chorionique^MC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

Bouloux PM, Nieschlag E, Burger HG, et coll. Induction of spermatogenesis by recombinant follicle-stimulating hormone (puregon) in hypogonadotropic azoospermic men who failed to respond to human chorionic gonadotropin alone. J Androl 2003;24(4):604-11.

European Metrodin HP Study Group. Efficacy and safety of highly purified urinary follicle-stimulating hormone with human chorionic gonadotropin for treating men with isolated hypogonadotropic hypogonadism. Fertil Steril 1998;70(2):256-62.

Matsumoto AM, Snyder PJ, Bhasin S, et coll. Stimulation of spermatogenesis with recombinant human follicle-stimulating hormone (follitropin alfa; GONAL-f): long-term treatment in azoospermic men with hypogonadotropic hypogonadism. Fertil Steril 2009;92(3):979–90.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.