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Description du médicament
La cyanocobalamine est une vitamine hydrosoluble essentielle au fonctionnement de l’organisme. Elle est principalement utilisée pour le traitement de l’anémie pernicieuse. Cette pathologie est caractérisée par une carence en cyanocobalamine, déficit qui est causé par un manque de sécrétion du facteur intrinsèque permettant de l’absorber adéquatement. Pour combler la malabsorption de cette vitamine, le traitement usuel consiste à supplémenter le patient en cyanocobalamine. Cette dernière est actuellement inscrite aux listes de médicaments sous forme injectable, à des teneurs de 0,1 mg/ml et de 1 mg/ml, et sous forme de comprimé, à une teneur de 1 200 mcg. Il s’agit de la première évaluation de la solution orale Jamp Vitamine B12^MC par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS).

Valeur thérapeutique
Parmi les publications analysées pour l’appréciation de la valeur thérapeutique de la cyanocobalamine sous forme orale, les études de Bolaman (2003) et de Kuzminski (1998) ainsi qu’une revue de la Collaboration Cochrane (Vidal-Alaball 2005) sont celles qui ont été retenues. 

Les études de Bolaman et de Kuzminski, à répartition aléatoire, sont respectivement réalisées chez 60 personnes et 38 personnes atteintes d’une déficience en cyanocobalamine (concentration sérique inférieure à 160 pg/ml). Elles ont pour objectif de comparer l’efficacité de la cyanocobalamine administrée par voie orale et de celle administrée par voie intramusculaire. Les résultats montrent une efficacité similaire entre les deux voies d’administration afin de rétablir les fonctions hématologiques et neurologiques des sujets atteints d’une déficience en cyanocobalamine. Ces études sont de qualité méthodologique adéquate, elles permettent de conclure que la cyanocobalamine administrée par voie orale est efficace. 

Bien qu’il soit difficile de se positionner quant au régime posologique à préconiser, la revue de la Collaboration Cochrane (Vidal-Alaball) permet de confirmer que de hautes doses (1 000 mcg et 2 000 mcg) de cyanocobalamine par voie orale sont aussi efficaces que l’administration intramusculaire pour rétablir les paramètres hématologiques et neurologiques. Par ailleurs, la solution orale Jamp Vitamine B12MC est une option intéressante pour les personnes ayant de la difficulté à avaler les comprimés. Ainsi, l’INESSS considère que la cyanocobalamine par voie orale satisfait au critère de la valeur thérapeutique.

Justesse du prix et rapport entre le coût et l’efficacité
Le coût annuel de traitement avec la solution de Jamp-Vitamine B12^MC est de 164 $ pour une dose orale quotidienne de 1 000 mcg. Ce coût est supérieur à celui de la forme injectable administrée mensuellement à une dose de 1 000 mcg (qui varie de 114 $ à 135 $), ainsi qu’à celui du traitement oral avec Jamp Vitamine B12 L.A.MC (136 $), à une posologie quotidienne de 1 200 mcg. Ces coûts incluent les services professionnels du pharmacien.

Du point de vue pharmacoéconomique, selon une hypothèse d’équivalence d’efficacité des formes orale et injectable, le fabricant a fourni une analyse non publiée de minimisation des coûts. Cette dernière montre que le coût d’acquisition du traitement mensuel avec la solution de Jamp Vitamine B12^MC, à raison de 200 mcg par jour, est xxxxxxxxxxxx à celui de la dose de 1 000 mcg injectée toutes les deux semaines.

Les conclusions du fabricant ne sont pas retenues puisque la dose de comparaison et le coût moyen d’acquisition du produit en injection sont jugés inadéquats. Selon l’INESSS, la comparaison du traitement quotidien de 1 000 mcg avec la solution doit être réalisée avec la vitamine B12 injectée à raison de 1 000 mcg par mois. En fonction d’une hypothèse d’équivalence d’efficacité entre les deux modes d’administration, une analyse de minimisation des coûts est menée. Lorsque le coût du temps infirmier requis pour l’injection est considéré, il ressort que le coût annuel du traitement avec la solution orale est moins élevé (82 $) que celui de la forme injectable. Selon la perspective sociétale, si on inclut le temps de déplacement du patient pour recevoir l’injection, les économies sont plus importantes. Toutefois, le traitement oral avec le comprimé quotidien de 1 200 mcg est moins coûteux de 28 $ par année. Selon l’INESSS, cette différence de coût est justifiée pour les personnes qui présentent une difficulté à avaler les comprimés puisque pour ces dernières, le traitement injectable de 1 000 mcg mensuellement représente l’option de choix. Ainsi, le produit satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé et de services sociaux et considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)
Pour l’évaluation de l’impact budgétaire de l’ajout de la vitamine B12 en solution orale aux listes, le fabricant a fourni une analyse basée sur les ordonnances. Le marché de la solution provient de xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Une proportion de xxx est retenue pour la détermination de l’impact sur la portion publique exclusivement. Une expansion annuelle du marché de la vitamine B12 de xxx est anticipée. En considérant des parts de marché de xxx pour chacune des trois premières années suivant l’inscription de la solution orale de Jamp-Vitamine B12^MC, le fabricant prévoit des économies d’environ xxx.

Impact budgétaire net de l’inscription de la solution orale de Jamp-Vitamine B12^MC à la section des médicaments d’exception de la Liste de médicaments 
 

Le traitement oral représente un nouveau marché depuis l’inscription du premier comprimé (1 200 mcg) à la liste d’octobre 2011; des parts de 70 %, 80 % et 90 % du marché total de la vitamine B12 sont estimées pour ce dernier pour chacune des trois premières années. Les parts restantes seront détenues par la forme injectable. Selon l’INESSS, il est attendu que la solution orale détiendrait 1 %, 2 % et 3 % du marché total de la vitamine B12 à la suite de son inscription. Ces parts de marché proviendraient à parts égales de la teneur de 1 200 mcg et de la forme injectable. Sur cette base, des coûts additionnels d’environ 31 500 $ sont attendus pour les trois premières années suivant l’inscription du produit. Toutefois, ces derniers pourraient être supérieurs, d’une ampleur difficilement estimable, subséquemment au transfert des patients qui utilisent actuellement la vitamine B12 en vente libre.

Outre les considérations et éléments d’information présentés précédemment, aucun autre point particulier ne caractérise ce dossier.

Recommandation
En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, l’INESSS recommande l’ajout de la solution orale de 200 mcg/ml Jamp Vitamine B12^MC aux listes de médicaments avec la même indication reconnue que Jamp Vitamine B12 L.A.^MC, soit :

• pour les personnes souffrant d’une déficience en vitamine B12;

Principales références utilisées

Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, et coll. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003; 25(12):3124-34.
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, et coll. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin.  Blood 1998; 92(4):1191-8.
Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, et coll. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD004655.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.