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Description du médicament

Le clopidogrel est un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire déjà inscrit sur les listes de médicaments. Il est indiqué pour la prévention des manifestations vasculaires ischémiques.

Plusieurs études d’observation récentes (notamment Pfisterer 2006, Ellis 2006, Spertus 2006 et Kastrati 2007) font état d’un risque accru d’évènement thrombotique très tardif (qui survient douze mois après la pose de l’endoprothèse) associé à une angioplastie accompagnée de la pose d’une endoprothèse coronarienne médicamentée. Ces évènements sont associés à un pronostic très défavorable.

La prolongation du traitement antiplaquettaire est une option logique mais son efficacité, au-delà d’un an, n’est supportée par aucune donnée probante. Le Conseil a répertorié, à ce jour, une seule étude (Eisenstein 2007) dont le but principal est de déterminer l’association entre la durée de la prise du clopidogrel et l’impact clinique à long terme chez des individus porteurs d’une endoprothèse coronarienne médicamentée.

Dans cette étude (Eisenstein 2007), parmi les personnes sans événement cardiovasculaire six mois après l’intervention, le groupe prenant du clopidogrel à six mois est comparé au groupe n’en prenant plus. La même comparaison est faite concernant l’utilisation du clopidogrel jusqu’à douze mois. Les résultats démontrent qu’à 24 mois, la proportion de décès et le pourcentage de décès ou d’infarctus du myocarde sont moins élevés dans le groupe de personnes qui a reçu le clopidogrel jusqu’à six mois, ainsi que dans le groupe qui a utilisé du clopidogrel jusqu’à douze mois. Les auteurs concluent qu’en présence d’une endoprothèse coronarienne médicamentée, le traitement au clopidogrel doit être d’une durée minimale de douze mois. Les bénéfices semblent se maintenir jusqu’à 24 mois. Les auteurs émettent l’hypothèse qu’un traitement prolongé au-delà de douze mois pourrait être encore mieux. Ceci mérite d’être vérifié par un essai clinique randomisé.

Plusieurs sociétés reconnues se sont récemment prononcées sur la durée optimale d’un traitement antiplaquettaire dans le contexte d’une angioplastie accompagnée de la pose d’une endoprothèse coronarienne médicamentée : L’Association canadienne de cardiologie d’intervention et la Société canadienne de cardiologie, par l’entremise de leur Document de principes (Love 2007), ainsi que le regroupement de plusieurs organismes américains parmi lesquels figure l’American Heart Association, par un communiqué scientifique publié dans Circulation (Grines 2007). Tous s’entendent sur un traitement d’une durée d’au moins douze mois mais ne peuvent se prononcer clairement sur un traitement à plus long terme étant donné l’absence de donnée probante. Les conditions de paiement de Plavix^MC sont conformes à ces recommandations.

Malgré certaines données préoccupantes, le Conseil ne dispose actuellement d’aucune évidence lui permettant de recommander le remboursement du clopidogrel sur une période excédant un an, en présence d’une endoprothèse coronarienne médicamentée. Avant d’en venir à une telle décision, il serait souhaitable d’obtenir un essai clinique randomisé comparant les durées d’utilisation du clopidogrel à plus long terme chez cette clientèle. Cette étude devrait aussi mettre en balance les bénéfices associés à la prolongation du traitement antiplaquettaire, aux risques de saignement et de complication reliés à ce traitement. Le Conseil reste à l’affût de nouvelles données scientifiques pouvant modifier sa recommandation quant au remboursement de Plavix^MC dans le contexte d’une angioplastie accompagnée de la pose d’une endoprothèse coronarienne médicamentée.

Après avoir soupesé ces divers éléments et à la lumière des données actuelles, le Conseil considère les données insuffisantes pour justifier une modification de l’indication de paiement et du critère d’utilisation pour Plavix^MC. Les conditions de paiement concernant l’angioplastie avec ou sans la pose d’une endoprothèse coronarienne sont les suivantes :

• pour la prévention des manifestations vasculaires ischémiques, en association avec l'acide acétylsalicylique, chez les personnes pour lesquelles une angioplastie avec ou sans la pose d'une endoprothèse coronarienne a été effectuée. La durée de l'autorisation sera de 12 mois.