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Description des médicaments

Le darunavir et le tipranavir sont des antirétroviraux inhibiteurs de la protéase du VIH qui, en association avec d’autres médicaments antirétroviraux, bloquent la réplication du virus et favorisent un retour ou un maintien de la santé des personnes atteintes. Santé Canada recommande que le darunavir soit coadministré avec 100 mg de ritonavir et d’autres agents antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH chez les adultes qui ont déjà été traités et n’ont pas répondu à une thérapie antirétrovirale antérieure. Quant au tipranavir, son usage en association avec une faible dose de ritonavir est indiqué pour le traitement antirétroviral d’association des adultes infectés par le VIH-1 présentant des signes de réplication virale, ayant déjà reçu un traitement et présentant des souches de VIH-1 résistant à l’administration de multiples inhibiteurs de la protéase (IP).

Le Conseil a récemment réévalué l’indication de paiement et le critère d’utilisation pour ces deux IP. Le seuil de charge virale requis lors de l’initiation du traitement a d’abord été considéré. Le seuil choisi antérieurement par le Conseil repose sur des données probantes. Parmi les raisons qui motivent le choix d’un seuil, on retrouve :

• la nécessité de différencier un rebond virologique d’un échec ou d’une réponse incomplète;
• la possibilité de mener des essais de résistance;
• la diminution du risque d’acquérir de nouvelles mutations.

La trousse de détection actuellement utilisée au Québec permet de déceler des mutations à partir d’une charge virale supérieure à 500 copies/ml, tout en rencontrant les objectifs cités précédemment et en minimisant le risque d’acquérir de nouvelles mutations. Dans l’optique de démontrer une réponse virologique incomplète après au moins trois mois de traitement, le seuil pour autoriser le tipranavir et le darunavir peut être diminué à 500 copies/ml.

Les durées d’autorisation ont également été revues. La durée d’autorisation initiale de cinq mois choisie par le Conseil tient compte du test de charge virale requis à trois mois et du temps nécessaire pour les analyses ainsi que pour le suivi par le médecin traitant, et est toujours valable. Au regard de l’autorisation subséquente et en absence d’option de traitement, le Conseil préconise la poursuite du traitement puisque son interruption, même lorsque la réponse n’est pas optimale, pourrait mener à une progression plus rapide de la maladie. Même en cas d’échec virologique, il est démontré que l’inhibition de la capacité de réplication peut être maintenue et qu’un IP partiellement actif ou apparemment peu actif procure un bénéfice comparativement à l’arrêt du traitement (Deeks 2001, Barbour 2000).  

Après avoir soupesé ces divers éléments, le Conseil juge que le seuil de charge virale de 500 copies/ml doit être retenu lors de l’initiation de la thérapie et concernant les autorisations subséquentes, une durée d’autorisation illimitée doit être considérée. Finalement, l’utilisation du darunavir et du tipranavir est justifiée en cas de résistance étendue aux IP et aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.

Ainsi le Conseil a recommandé de modifier l’indication de paiement et le critère d’utilisation pour Prezista^MC et Aptivus^MC comme suit :

• pour le traitement, en association avec d'autres antirétroviraux, des personnes infectées par le VIH :
  
  
  • dont la charge virale actuelle et une autre d’il y a au moins un mois sont supérieures ou égales à 500 copies/ml, tout en étant traitées par une association de 3 antirétroviraux ou plus depuis au moins 3 mois ainsi que dans l'intervalle entre les 2 mesures,
    
    et
    
    
  • qui ont reçu, au préalable, au moins un autre traitement avec des antirétroviraux, qui s’est soldé par un échec virologique documenté, après au moins 3 mois de traitement,
    
    et
    
    
  • qui ont fait l'essai, depuis le début de leur thérapie antirétrovirale, d'au moins un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase, sauf en présence d'une résistance de classe,
    
    ou
    
    
  • qui présentent une résistance étendue aux inhibiteurs de la protéase et aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et pour qui l’utilisation du darunavir ou du tipranavir est nécessaire à la constitution d’un régime thérapeutique contenant au moins deux médicaments actifs;
    
    
  La durée maximale de l'autorisation initiale est de 5 mois.
  
  Lors des demandes subséquentes, le médecin doit fournir l’évidence d’un effet bénéfique :
  
  
  • sur la mesure d'une charge virale récente, démontrant une réduction d'au moins 0,5 log comparativement à la charge virale obtenue avant le début du traitement avec le tipranavir ou le darunavir;
    
    ou
    
    
  • sur le décompte de CD4 récent, démontrant une augmentation d’au moins 30 % comparativement au décompte de CD4 obtenu avant le début du traitement avec le tipranavir ou le darunavir;
    
    
  Les autorisations auront alors une durée maximale de 12 mois.