Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’aripiprazole est un antipsychotique atypique. Il est indiqué « pour la schizophrénie et les troubles psychotiques apparentés, ainsi que pour la phase aiguë des épisodes maniaques et des épisodes mixtes du trouble bipolaire ». D’autres antipsychotiques atypiques sont inscrits sur les listes de médicaments, notamment l’olanzapine (Zyprexa^MC et autres), la rispéridone (Risperdal^MC et autres), la quétiapine (Seroquel^MC et autres) et la ziprasidone (Zeldox^MC). L'évaluation porte sur le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés.

Valeur thérapeutique

Comparaison avec l’olanzapine

Plusieurs études comparatives sont disponibles pour apprécier l’efficacité et l’innocuité de l’aripiprazole, puisque ce médicament est commercialisé depuis plusieurs années dans d’autres pays. L’étude de Kane (2009) a pour objet de comparer l’aripiprazole à l’olanzapine pour le traitement de la schizophrénie pendant 28 semaines. À cette fin, 566 adultes ont été randomisés. Les résultats permettent de constater que :

• le temps écoulé avant l'interruption du traitement, toutes causes confondues, s’avère similaire pour les deux groupes;
• le temps écoulé avant l'interruption du traitement liée à l’inefficacité est plus long avec l’olanzapine;
• quant aux mesures d’efficacité selon l’échelle PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale), elles montrent une diminution de 30,2 points pour l’olanzapine et de 25,9 points pour l’aripiprazole (p = 0,014);
• les effets indésirables sur le profil métabolique, notamment le gain pondéral, sont moins prévalents avec l’aripiprazole.

L’étude de Chrzanowski (2006) constitue la seconde partie d’un essai comparant l’aripiprazole au placebo (Pigott 2003). Au moment de la randomisation, les sujets présentaient un état psychotique stable ou étaient en période d’exacerbation. Les résultats à 52 semaines démontrent que :

• parmi les sujets stables au début de l’étude, l’efficacité des deux antipsychotiques est maintenue de façon similaire, comme le démontrent les résultats selon le PANSS : diminution de 4,6 points avec l’aripiprazole et de 5,5 points avec l’olanzapine (p = 0,661);
• chez les sujets en phase d’exacerbation de la schizophrénie, une amélioration semblable est notée pour les deux médicaments, soit une diminution de 21,8 points avec l’aripiprazole et de 23,8 points avec l’olanzapine sur l’échelle PANSS (p = 0,606);
• les résultats obtenus sur l’échelle CGI (Clinical Global Impression) et ceux concernant les symptômes positifs et les symptômes négatifs selon l’échelle PANSS indiquent l’absence de différence significative entre l’aripiprazole et l’olanzapine;
• les effets indésirables sont similaires pour les deux médicaments. Cependant, l’olanzapine entraîne un gain pondéral significativement supérieur à l’aripiprazole.

Ces données documentent l’efficacité de l’aripiprazole tant auprès de schizophrènes en phase aiguë de la maladie que de sujets stabilisés.

Autres comparaisons avec des antipsychotiques atypiques

Afin de bien estimer l’ampleur de l’effet antipsychotique de l’aripiprazole, le Conseil a revu les résultats de plusieurs autres publications, notamment celles de Stauffer (2009), de Fleischhacker (2009), de Komossa (2009) et de Zimbroff (2007). Une méta-analyse démontre que l’efficacité de l’aripiprazole est comparable à celle de la rispéridone (Komossa). En outre, la non-infériorité de la ziprasidone contre l’aripiprazole est démontrée à l'échelle CGI, mais ne l’est pas à l’échelle BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), dans le seul essai les comparant, lequel est à court terme. Globalement, le Conseil considère que l'efficacité de l'aripiprazole est semblable à celle d’autres antipsychotiques atypiques utilisés dans la condition étudiée.

Innocuité – Profil métabolique

L’ensemble des données comparatives disponibles permet de constater que les avantages de l’aripiprazole sur le profil métabolique sont bien documentés dans des études de 26 à 52 semaines (McQuade 2004, Newcomer 2008, Kerwin 2007), et ce, sur des paramètres intermédiaires reconnus, tels la glycémie, le bilan lipidique et le poids. L’étude de Blonde (2008) permet d’estimer le nombre d’évènements évités avec l’aripiprazole pour le risque coronarien et le diabète. Il est respectivement de 4 et de 23 par 1 000 sujets sur une période de 10 ans. Ces résultats sont obtenus à partir de l’étude observationnelle de Kerwin et sur la base de modèles utilisés pour les maladies cardiovasculaires et le diabète. Il est difficile d’en apprécier la réelle valeur, puisque ces modèles ne sont pas adaptés à la schizophrénie.

Conclusion de la valeur thérapeutique

Le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de l’aripiprazole. Il juge que son efficacité est semblable à celle des autres antipsychotiques atypiques qui constituent l’ensemble des comparateurs retenus. Le Conseil reconnaît également les avantages de ce médicament sur le profil métabolique, bien qu’ils ne soient décrits que par des marqueurs intermédiaires. Un seul antipsychotique atypique, la ziprasidone, est inscrit sur les listes de médicaments avec des caractéristiques favorables sur le profil lipidique ainsi que sur le gain de poids.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel du traitement avec l’aripiprazole est de 117 $ à 190 $ selon la dose recommandée. Afin de comparer les coûts, les doses d’antipsychotiques considérées sont celles découlant de la publication de Kopola (2006) et retenues par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS 2007). Pour ce qui est de la dose de la ziprasidone, elle est tirée de l’étude de Lieberman (2005). Il en ressort quele coût de l’aripiprazole à la dose de 20 mg (Kane, Chrzanowski, et al. 2009) est supérieur à celui de la ziprasidone ainsi qu’à celui des versions génériques de quétiapine et de rispéridone actuellement inscrites sur les listes de médicaments. Il est légèrement inférieur à celui des versions génériques d’olanzapine.

Du point de vue pharmacoéconomique, une étude coût-utilité a été analysée. Dans le modèle, certains avantages sont attribués à Abilify^MC sur la probabilité de rechute, avec ou sans hospitalisation, ainsi que sur le profil métabolique. Or, bien que le Conseil reconnaisse à l’aripiprazole des avantages quant au profil métabolique, les données disponibles ne lui permettent pas de lui attribuer des bénéfices additionnels sur le soulagement des symptômes par rapport à ses comparateurs. Ainsi, le Conseil n’adhère pas aux conclusions de cette étude.

En somme, le Conseil est d’avis qu’une étude coût-conséquences comparant l’ensemble des antipsychotiques atypiques, à l’exception de la clozapine, est l’approche à privilégier. Sur cette base, le Conseil considère que l’efficacité de l’aripiprazole est semblable à celle des autres antipsychotiques atypiques pour le traitement de la schizophrénie. De plus, en dépit des bénéfices observés sur le profil métabolique, les données permettant d’en évaluer les conséquences cliniques (Blonde 2008) et économiques (Barnett 2009) à long terme sont basées sur des modèles non validés dans la schizophrénie. Ainsi, l’incertitude associée aux résultats de ces analyses est trop élevée pour leur attribuer une valeur dans la prise de décision. Ainsi, le Conseil est d’avis que le coût du traitement avec l’aripiprazole doit être comparé au coût pondéré des antipsychotiques atypiques, en particulier à celui de la ziprasidone, son principal comparateur sur l’aspect du profil métabolique. Selon les données de facturation auprès de la RAMQ en 2009, le coût mensuel pondéré des antipsychotiques atypiques est estimé à 110 $ pour le traitement de la schizophrénie. En comparaison, le coût de traitement mensuel de l’aripiprazole, à la dose retenue de 20 mg, est supérieur. Sur cette base, l’aripiprazole s’avère, selon le Conseil, une option de traitement qui ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas inscrire Abilify^MC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

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Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.