Extrait d'avis au ministre

Description des médicaments

• Advair 125
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Advair^MC est une association en inhalation de salmétérol, un agoniste β2 à longue action, et de fluticasone, un corticostéroïde. Pour sa part, Symbicort^MC est constitué de formotérol, un agoniste β2 à longue action et à début d’action rapide, associé à un corticostéroïde, le budésonide. Chacun des constituants de ces produits combinés est inscrit séparément sur les listes de médicaments. Advair^MC Diskus^MC 250 et 500 sont indiqués, chez les adultes, pour le traitement d’entretien de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), y compris l’emphysème et la bronchite chronique, lorsque l’utilisation d’une association médicamenteuse est jugée appropriée. Pour sa part, Symbicort^MC n’a pas été approuvé au Canada pour cette indication.

La présente évaluation fait suite à la publication de nouvelles études portant sur le traitement de la MPOC et des recommandations de 2007 de la Société canadienne de thoracologie (SCT) relativement au traitement de cette maladie (O’Donnell 2007, O’Donnell 2008).

Valeur thérapeutique

Deux nouveaux essais cliniques randomisés et contrôlés portent sur l’association de salmétérol et de fluticasone. L’étude TORCH (Calverley 2007) vise à vérifier la réduction de la mortalité globale chez des personnes atteintes de MPOC modérée ou grave recevant Advair^MC Diskus^MC comparativement à chacun de ses constituants en monothérapie et au placebo, pour une période de trois ans. D’autres objectifs secondaires sont également considérés. Les résultats incluent notamment :

• Une réduction du risque de mortalité globale des personnes recevant Advair^MC Diskus^MC de 17,5 % sur trois ans, comparativement aux personnes recevant le placebo. Toutefois, ce rapport de risque n’est pas statistiquement significatif (p = 0,052) mais est bien prêt de l’être.

• Une réduction statistiquement significative de la fréquence des exacerbations modérées ou graves liées à la MPOC d’environ 25 % et celles nécessitant une hospitalisation de 17 % est notée pour Advair^MC Diskus^MC par rapport au placebo chez des sujets avec un VEMS < 60 % de la valeur prédite.

• Un risque accru de pneumonie d’environ 6 % est observé chez les sujets recevant un corticostéroïde en inhalation, seul ou en association, comparativement à ceux recevant du salmétérol ou un placebo.

Pour sa part, l’essai OPTIMAL (Aaron 2007) compare les thérapies suivantes : salmétérol et tiotropium, Advair^MC et tiotropium, tiopropium seul. Il vise à vérifier l’amélioration des mesures cliniques, particulièrement quant à la proportion de personnes avec au moins une exacerbation à un an, chez des personnes atteintes de MPOC modérée ou grave. Les résultats révèlent, notamment, que l’ajout d’Advair^MC au tiotropium diminue le risque d’hospitalisations reliées à une exacerbation grave chez des sujets avec un VEMS < 65 % et une histoire d’exacerbations comparativement au tiotropium (p = 0,01). Il faut noter que la nouvelle définition d’une MPOC modérée selon la SCT correspond à des valeurs de VEMS variant entre 50 % et 80 % de la valeur prédite.

Concernant Symbicort^MC, deux essais randomisés et contrôlés (Szafranski 2003, Calverley 2003) ont été réévalués. Les résultats démontrent la supériorité de l’efficacité de cette association par rapport au placebo, principalement en termes de prévention des exacerbations graves chez des sujets avec un VEMS < 50 %, après un an. Le Conseil déplore l’absence de données récentes portant sur l’innocuité et l’efficacité à long terme de Symbicort^MC, particulièrement pour évaluer l’impact sur la fréquence et la gravité des exacerbations liées à la MPOC.

Toutefois, puisque les composantes des produits Symbicort^MC appartiennent aux mêmes classes thérapeutiques que celles des produits Advair^MC, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de ces deux associations en s’appuyant sur les données probantes disponibles actuellement pour ce dernier. Cela concerne la diminution des exacerbations, particulièrement celles nécessitant une hospitalisation, chez des personnes atteintes d’une MPOC modérée ou grave qui présentent une histoire d’exacerbations en dépit de l’utilisation régulière d’au moins un bronchodilatateur à longue action.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Utilisés pour le traitement de la MPOC, le coût mensuel des produits Advair^MC varie de 96 $ à 134 $ en incluant le coût des services professionnels du pharmacien. Celui de Symbicort^MC se situe entre 68 $ et 86 $. Ces coûts sont plus élevés que ceux de tous les autres bronchodilatateurs à longue durée d’action utilisés pour cette indication.

Des études pharmacoéconomiques publiées (Löfdahl 2005, Mayers 2007) et non publiées ont été analysées. La première révèle que Symbicort^MC entraîne moins de coûts en soins de santé et permet d’éviter plus d’exacerbations comparativement au formotérol. Les deux autres analyses ont étudié l’ajout d’un corticostéroïde inhalé à un agoniste β2 à longue action en inhalation selon divers stades de gravité de la maladie. Les résultats montrent que les associations sont des options coût-efficaces lorsqu’elles sont initiées chez les personnes atteintes de MPOC présentant une gravité de la maladie correspondant à un VEMS < 50 % de la valeur prédite. En effet, les économies notées pour diverses ressources de santé, telles que les visites à l’urgence et les hospitalisations, permettent d’obtenir des ratios coût-utilité jugés acceptables par le Conseil.

Considérant les résultats de ces analyses pharmacoéconomiques ainsi que ceux des études cliniques TORCH et OPTIMAL, le Conseil juge ces associations coût-efficaces chez un sous-groupe de personnes : soit celles atteintes de MPOC modérée ou grave qui présentent une histoire d’exacerbations fréquentes en dépit de l’utilisation régulière d’un bronchodilatateur en inhalation à longue durée d’action.

Considérations particulières

Outre une approche pharmacologique appropriée nécessaire pour le traitement de la MPOC symptomatique, les récentes recommandations de la Société canadienne de thoracologie réitèrent l’importance d’un diagnostic de la MPOC confirmé par spirométrie ainsi que l’intégration d’approches pharmacologiques et non pharmacologiques dans la prise en charge de cette maladie.

Il est opportun de rappeler que la cessation tabagique représente la seule intervention reconnue efficace pour réduire le risque de développer une MPOC et pour arrêter la progression de la maladie.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé des modifications à l’indication reconnue concernant le traitement de la MPOC aux listes de médicaments pour Advair^MC et Symbicort^MC comme suit :

• pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modérée ou grave pour lesquelles le contrôle de la MPOC des symptômes n'est pas atteint malgré l’utilisation en inhalation d’un agoniste ß2 à courte action, d’un agoniste ß2 à longue action et d'un anticholinergique;
  
  
• pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modérée ou grave,qui ont présenté au moins une exacerbation des symptômes de la maladie dans la dernière année, en dépit de l'utilisation régulière en inhalation d'au moins un bronchodilatateur à longue action;
  
  Par exacerbation, on entend une aggravation soutenue et répétée des symptômes qui nécessite une intensification du traitement pharmacologique, comme l’ajout de corticostéroïdes oraux, ou une visite médicale précipitée ou une hospitalisation;

Principales références utilisées

Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et coll. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2007; 146: 545-55.

Calverly PMA, Anderson JA, Celli B, et coll. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2007; 356: 775-89.

Calverley PMA, Boonsawat W, Cseke Z, et coll. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 22: 912-9.

O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et coll. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update. Can Respir J 2007; 14 (Suppl. B): 5B-32B.

O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, et coll.Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update – highlights for primary care. Can Respir J 2008; 15 (Suppl. A): 1A-8A.

Löfdahl CG, Ericson Å, Svensson K, et coll. Cost Effectiveness of budesonide / formoterol in a single inhaler for COPD compared with each monocomponent used alone. Pharmacoeconomics 2005; 23(4): 365-75.

Mayers I, Jacobs P, Marciniuk DD, et coll. Association d’un β2-agoniste à action prolongée (BAAP) et d’un corticostéroïde en comparaison à un BAAP seul contre la maladie pulmonaire obstructive chronique [Rapport technologique no 83]. Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2007: 20 p.

Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et coll. Efficacy and safety of budesonide / formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 74-81.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.