Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La buprénorphine est un analgésique opioïde ayant une activité agoniste partielle. BuTrans^MC est un système transdermique à matrice qui fournit une libération systémique continue et contrôlée de buprénorphine pendant une période de sept jours. Il est indiqué « pour le traitement des douleurs persistantes d’intensité modérée chez les adultes nécessitant une analgésie opioïde continue de longue durée ». Parmi les opioïdes, le fentanyl (versions génériques) sous forme de timbre cutané est inscrit aux listes de médicaments de même que d’autres opioïdes à libération contrôlée ou à longue durée d’action administrés par voie orale. À la section des médicaments d’exception, on trouve la buprénorphine en association avec le naloxone (Suboxone^MC) pour le traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes.

La présente évaluation découle de l’opportunité que l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a offerte au fabricant de soumettre une demande de révision à la suite du refus d’inscrire BuTrans^MC sur les listes de médicaments.

Bref historique

Février 2011    
Avis de refus – Valeur thérapeutique

Valeur thérapeutique

Lors de l’évaluation précédente, les résultats de deux études cliniques contre placebo ont été jugés insuffisants pour reconnaître la valeur thérapeutique de BuTrans^MC. Ces essais (Gordon mai 2010 et mai-juin 2010) portent sur l’efficacité et l’innocuité de BuTrans^MC pour soulager la lombalgie chronique d’intensité modérée ou grave. Le différentiel d’efficacité des timbres transdermiques de buprénorphine avec le placebo est statistiquement significatif, mais de faible ampleur dans les deux études. De plus, l’administration concomitante d’analgésiques opioïdes et non opioïdes, d’antidépresseurs et d’anticonvulsivants s’avère un facteur confondant. Finalement, des données comparant BuTrans^MC à un analgésique dont la valeur thérapeutique est reconnue sont jugées nécessaires.

Dans le cadre des présents travaux, en plus des éléments précédents, les paramètres cliniques pour l’évaluation de la douleur chronique sont revus et l’étude de Breivik (2010) est analysée.

Douleur et paramètres cliniques

Concernant l’évaluation de la diminution de la douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogue (ÉVA), la différence cliniquement significative attendue doit être d’au moins 10 mm à 15 mm sur 100 mm, et ce, dans différents contextes de douleur chronique (Bellamy 2006, Wells 1993). De plus, la variabilité intrinsèque de l’ÉVA peut atteindre jusqu’à 20 mm sur 100 mm (Williamson 2005). Ainsi, la différence moyenne escomptée pour estimer une amélioration cliniquement significative d’au moins 15 mm sur l’ÉVA, comme énoncé dans l’évaluation précédente, est toujours jugée pertinente et raisonnable.

De plus, l’utilisation de proportions de répondants qui ont une amélioration de 30 % ou de 50 % de la douleur de base comme indicateur permet d’obtenir un angle d’analyse approprié pour l’évaluation de la douleur chronique. Une diminution de 30 % de la douleur est considérée substantielle, alors qu’une diminution de 50 % représente un soulagement important, selon l’Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (Turks 2008, Dworkin 2009). Avec l’utilisation d’un tel paramètre, il faut, ici encore, que le produit à l’étude se distingue du placebo. En ce qui concerne les études de Gordon, les résultats n’ont pas été présentés de cette façon.

Étude contre placebo

L’étude de Breivik, randomisée et à double insu, compare l’efficacité et l’innocuité des timbres transdermiques de buprénorphine à celles du placebo chez 199 patients atteints d’arthrose dont la douleur est d’intensité modérée ou grave. Une analgésie d’appoint est permise à l’aide d’acétaminophène (500 mg à 4 000 mg par jour). Les résultats ne permettent pas de constater une différence statistiquement significative pour la réduction de l’intensité de la douleur au cours des 24 dernières heures, mesurée à l’aide de l’échelle Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC-OA). L’intensité de la douleur est aussi évaluée quotidiennement sur une échelle ordinale (11 points) et est consignée par le patient. Un résultat en faveur de BuTrans^MC est observé, mais l’ampleur de l’effet analgésique entre les sujets du groupe BuTrans^MC et ceux recevant le placebo reste faible (0,5 point). Par ailleurs, l’usage de l’analgésie d’appoint est semblable dans les deux groupes. En somme, l’effet est modeste et s’avère semblable à celui observé dans les études déjà évaluées.

En conclusion, l’ensemble de la preuve repose sur des résultats d’études contre placebo, obtenus à partir d’échelles validées, qui n’atteignent pas une différence cliniquement significative. De surcroît, une comparaison avec un analgésique dont la valeur thérapeutique est reconnue est privilégiée. Cela permet d’apprécier les bienfaits et les risques d’une thérapie par rapport à des standards établis, plutôt qu’avec un placebo. Dans le domaine du soulagement de la douleur, il existe d’ailleurs plusieurs comparateurs reconnus. Jusqu’à présent, l’efficacité des timbres de buprénorphine en comparaison avec un analgésique reconnu reste à démontrer.

Recommandation

En conséquence, l’INESSS recommande de ne pas inscrire BuTrans^MC sur les listes de médicaments, car il ne satisfait pas au critère de la valeur thérapeutique.

Principales références utilisées

Breivik H, Ljosaa TM, Stengaard-Pedersen K, et coll. A 6-months, randomised, placebo-controlled evaluation of efficacy and tolerability of a low-dose 7-day buprenorphine transdermal patch in osteoarthritis patients naive to potent opioids. Scandinavian Journal of Pain 2010;1(3):122-41.

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et coll. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2):CD005321. DOI: 10.1002/14651858.

Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, et coll. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;19(2):105-21.

Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, et coll. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001;94:149-58.

Gordon A, Callaghan D, Spink D, et coll. Buprenorphine transdermal system in adults with chronic low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study, followed by an open-label extension phase. Clin Ther 2010;32(5):844-60.

Gordon A, Rashiq S, Moulin DE, et coll. Buprenorphine transdermal system for opioid therapy in patients with chronic low back pain. Pain Res Manag 2010 may-june;15(3):169-78.

Turk DC, Dworkin RH, McDermott MP, et coll. Analysing multiple endpoints in clinical trials of pain treatments: IMMPACT recommendations. Pain 2008; 139:485-93.

Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005; 14:798-804.

Wells GA, Tugwell P, Kraag GR, et coll. Minimum important difference between patients with rheumatoid arthritis: the patient’s perspective. J Rheumatol 1993;20:557-60

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées