Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’aprépitant est un antiémétique de nouvelle génération qui fait partie de la classe des antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1 ou de la substance P. L’aprépitant a obtenu un avis de conformité de Santé Canada pour une utilisation, en association avec un antiémétique de la classe des antagonistes des récepteurs de la 5-HT3 et la dexaméthasone, selon les indications suivantes :

• pour la prévention des nausées et des vomissements immédiats et différés consécutifs à l’administration d’une chimiothérapie anticancéreuse hautement émétisante;
• pour la prévention des nausées et des vomissements chez les femmes consécutifs à l’administration d’une chimiothérapie anticancéreuse modérément émétisante au moyen du cyclophosphamide et d’une anthracycline.

Actuellement, plusieurs antiémétiques sont inscrits sur les listes de médicaments dont certains à la section des médicaments d’exception comme les antagonistes sélectifs des récepteurs 5‑HT3 (sétrons).

Valeur thérapeutique

Utilisation avec une chimiothérapie hautement émétisante

Les études randomisées et contrôlées de Hesketh (2003) et de Poli-Bigelli (2003) sont les études principales qui documentent l’efficacité de l’aprépitant pour la prévention des nausées et des vomissements induits par une chimiothérapie hautement émétisante. Elles visent à comparer un protocole de prévention des nausées et des vomissements associant l’aprépitant, l’ondansétron et la dexaméthasone avec un protocole combinant uniquement l’ondansétron et la dexaméthasone. À noter que pour les deux protocoles, l’ondansétron n’est administré que la journée de la chimiothérapie, conformément aux données probantes. Les sujets inclus à l’étude présentent une tumeur solide et sont traités avec une chimiothérapie à base de cisplatine à haute dose. Les résultats de ces études montrent que l’ajout de l’aprépitant à un protocole combinant l’ondansétron et la dexaméthasone apporte un bénéfice chez les individus traités avec une chimiothérapie hautement émétisante. Bien que l’aprépitant soit efficace pour prévenir les vomissements et l’utilisation d’un antiémétique de secours, la démonstration que cette thérapie permet d’améliorer de façon plus importante le contrôle des nausées reste à établir.

Utilisation avec une chimiothérapie modérément émétisante

Un essai randomisé et contrôlé (Warr 2005) a permis d’évaluer l’aprépitant chez des personnes ayant un cancer du sein, traitées pour une première fois avec un cycle de chimiothérapie à base d’anthracycline ou de cyclophosphamide. Les sujets sont répartis aléatoirement pour recevoir l’ondansétron et la dexaméthasone, associés ou non à l’aprépitant. On constate que par rapport au traitement comparateur, le protocole à base d’aprépitant présente une activité sur le contrôle des vomissements lorsqu’il est associé à de l’ondansétron et de la dexaméthasone. Cependant, son effet sur la prévention des vomissements retardés et des nausées est semblable à l’utilisation d’une combinaison d’ondansétron et de dexaméthasone. De plus, on note que les résultats de cette étude sont d’ampleur plus modeste que ceux obtenus lorsque l’aprépitant est utilisé en présence d’une chimiothérapie hautement émétisante.

Utilisation en deuxième intention de traitement

Aucune étude clinique n’a encore porté sur l’utilisation de l’aprépitant chez des personnes qui n’ont pas répondu à une thérapie conventionnelle pour la prévention des nausées et des vomissements reliés à la chimiothérapie. Il est cependant bien connu que les protocoles de prévention des nausées et les vomissements présentent une perte d’efficacité lorsqu’ils sont utilisés après un échec. La principale raison est le phénomène d’anticipation des nausées qui est directement relié au mauvais contrôle des nausées et des vomissements lors des cycles précédents. Bien que le Conseil croie que les personnes présentant un échec à la thérapie conventionnelle pour la prévention des nausées et des vomissements reliés à la chimiothérapie pourraient tirer un certain avantage de l’ajout de l’aprépitant, il ne peut actuellement en reconnaître la valeur thérapeutique compte tenu de l’absence de donnée probante sur cet usage.

En conclusion, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de l’aprépitant. L’ajout de ce médicament à un protocole de prévention des nausées et des vomissements apporte un bénéfice dès le premier traitement de chimiothérapie présentant un potentiel hautement ou modérément émétisant. Ce bénéfice est cependant plus modeste lorsque l’aprépitant est utilisé comme traitement préventif de première intention chez les individus traités par une chimiothérapie modérément émétisante.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût de traitement avec l’aprépitant pour un cycle est d’environ 90 $. Ce coût s’ajoute à celui des protocoles antiémétiques couramment utilisés.

Au point de vue pharmacoéconomique, en considérant plusieurs aspects particuliers, le Conseil juge que l’aprépitant rencontre les critères économique et pharmacoéconomique pour une certaine proportion d’individus. En effet, le Conseil privilégie une analyse dans une perspective sociétale qui considère les coûts reliés à la perte de productivité du patient et de ses aidants naturels. Il tient compte également du constat d’un usage réel des antagonistes des récepteurs de la 5-HT3 à plus d’un jour de traitement. De plus, le Conseil est également d’avis que les conséquences potentielles reliées à un échec à la thérapie antinauséeuse, tel le retard ou l’arrêt de la chimiothérapie, sont à prendre en considération. Ainsi, en tenant compte de tous ces éléments, les ratios coût-utilité exprimés en coût par année de vie pondérée par la qualité diminuent comparativement à ceux obtenus par une analyse ne tenant pas compte de ces considérations. Ainsi, lors de chimiothérapie hautement émétisante, dans ce contexte, l’écart des valeurs des ratios coût-utilité se situerait dans les limites que le Conseil juge acceptable.

Notons que les conclusions du Conseil auraient été différentes s’il s’en était tenu aux résultats de l’étude pharmacoéconomique non publiée disponible, réalisée dans une perspective d’un ministère de la santé. Dans cette situation, lorsque l’aprépitant est comparé à un protocole utilisant un antagoniste des récepteurs de la 5-HT3 pour une journée, le recours à l’aprépitant n’apparaît pas coût-efficace pour le Conseil.

Cependant, malgré les considérations énoncées, le Conseil juge que l’aprépitant ne rencontre pas les critères économique et pharmacoéconomique lors de chimiothérapie modérément émétisante.

Considérations particulières

Le Conseil a soulevé certaines considérations particulières et éthiques lors de l’évaluation de ce dossier. De nouvelles options thérapeutiques sont souhaitables chez les individus recevant une chimiothérapie compte tenu que certains d’entre eux présentent un mauvais contrôle des nausées et des vomissements malgré l’utilisation de plusieurs associations médicamenteuses. Le mauvais contrôle de ces symptômes peut retarder, voire même parfois compromettre, le traitement anticancéreux chez ces personnes. Cette conséquence peut avoir un impact important sur l’évolution de la maladie de ces individus. Le Conseil constate que cette conséquence est plus susceptible de survenir lorsqu’une chimiothérapie hautement émétisante est utilisée en raison d’une incidence plus élevée de nausées et de vomissements avec ce type de chimiothérapie. Ces considérations particulières et éthiques interpellent de façon importante le Conseil.

Conclusion

En conséquence, en tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription d’Emend^MC sur les listes de médicaments selon l’indication reconnue suivante :

• Comme thérapie antiémétique de première intention des nausées et vomissements lors d’un traitement de chimiothérapie hautement émétisante, en association avec la dexaméthasone et un antagoniste des récepteurs de la 5-HT3. Ce dernier doit toutefois être administré uniquement au cours de la première journée du traitement de chimiothérapie.
  
  Les autorisations sont données à raison d’un maximum de trois doses d’aprépitant par traitement de chimiothérapie.

Principales références utilisées

Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, et coll. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin―the aprepitant protocol 052 study group. J Clin Onc 2003; 21(22): 1-8.

Moore S, Tumeh J, Wojtanowski S, et coll. Cost-effectiveness of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with highly emetogenic chemotherapy. Value Health 2007; 10(1): 23-31.

Poli-Bigelli S, Pereira JR, Carides AD, et coll. Addition of the neurokinin-1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer 2003; 97: 3090-8.

Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, et coll. Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea vomiting in patients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 2005; 23: 2822-30.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.