Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le trastuzumab est un anticorps monoclonal humanisé recombinant qui vise sélectivement le domaine extracellulaire du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER-2). Actuellement, Herceptin^MC est inscrit sur la Liste de médicaments — Établissements avec un critère d’utilisation soit pour le traitement du cancer du sein métastatique en présence d'un degré élevé de surexpression de la protéine HER-2, en association à la chimiothérapie.

Les résultats publiés de l’analyse combinée des études NSABP B-31 et NCCTG N9831 et de l’étude HERA convergent tous dans le même sens. Les résultats des études supportent l’énoncé à l’effet que le trastuzumab ajouté à la chimiothérapie (analyse combinée) ou après la chimiothérapie (étude HERA) et administré pendant une année, augmente la durée de vie sans maladie et diminue les récidives. Cependant, l’impact sur la survie globale semble plus mitigé. Les résultats de l’analyse combinée démontrent une différence en valeur absolue variant de 2,6 % à 4,8 % entre les deux traitements selon la durée du suivi alors que la différence n’est pas statistiquement significative dans l’étude HERA. C’est pourquoi le Conseil reconnaît particulièrement la valeur thérapeutique du trastuzumab administré en concomitance et dans une moindre mesure, administré de façon séquentielle.

En regard de l’innocuité, les résultats des analyses démontrent de façon significative que le trastuzumab ajouté à la chimiothérapie, et en particulier lors des protocoles à base d’anthracycline, augmente le risque de cardiotoxicité, incluant les insuffisances cardiaques congestives symptomatiques. L’incidence des insuffisances cardiaques symptomatiques est d’environ 3 % chez les femmes qui ont toléré le médicament pendant un an.

L’usage optimal du trastuzumab repose sur l’identification précise des patientes ayant une surexpression du récepteur HER-2. À cet égard, l’évaluation du statut HER-2 est primordiale. Or, la détermination de l’expression de ce récepteur par immunohistochimie est imparfaite et comporte un taux de faux positifs variant de 5 % à 20 % selon les contrôles de qualité de ce test dans les études. La détermination de l’amplification du récepteur déterminée par un résultat positif par la technique de FISH est la technique de choix, mais selon les informations disponibles, elle n’est pas accessible de routine au Québec présentement. Il y a donc une possibilité que le médicament soit administré à des femmes dont le statut HER-2 est faussement positif, avec les risques de cardiotoxicité et les coûts associés que cela comporte. L’accessibilité aux tests constitue un prérequis à l’utilisation judicieuse du trastuzumab.

Le coût annuel du trastuzumab est fonction du poids : il est de 39 027 $ pour une patiente de 60 kg et de 42 280 $ pour une patiente de 65 kg. Le Conseil est d’avis que les dépenses imputées au budget pour les médicaments des établissements pour les trois premières années pourraient atteindre près de 90 M$, somme à laquelle il faudrait ajouter le coût attribuable à l’augmentation de l’usage des tests pour la détermination du statut HER-2. Sur une base annuelle, le coût estimé de Herceptin^MC représente une augmentation importante du budget actuel des médicaments des établissements. Il est cependant permis de croire que les cas de récidives évitées par l’usage du médicament permettront de réduire à plus long terme l’impact budgétaire global du trastuzumab.

Ainsi le Conseil reconnaît particulièrement la valeur thérapeutique du trastuzumab administré en concomitance avec la chimiothérapie adjuvante dans le cadre du cancer du sein de stade précoce et dans une moindre mesure, lorsqu’administré de façon séquentielle à celle-ci. La justesse du prix est difficile à établir, car l’étude pharmacoéconomique finale n’est toujours pas disponible et il s’agit d’un médicament avec un impact économique majeur. Néanmoins, le Conseil recommande d’ajouter à Herceptin^MC un critère d’utilisation reconnu dans la Liste de médicaments — Établissements. Le critère d’utilisation est le suivant :

• pour le traitement adjuvant du cancer du sein invasif complètement réséqué, HER-2positif, chez les femmes
  
  
  • avec une atteinte ganglionnaire ou sans atteinte ganglionnaire mais avec une tumeur d’au moins 1 cm (stade ≥ T1c) et
  • qui ont une fraction d’éjection du ventricule gauche normale (FEVG ≥ 55 %).
    
    
  Le trastuzumab peut être administré en concomitance ou à la suite d’une chimiothérapie adjuvante reconnue. La durée maximale de traitement est de 52 semaines.