Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le raltégravir est un antirétroviral de la classe des inhibiteurs de l'intégrase. Il empêche le virus de se multiplier et d'infecter d'autres cellules en bloquant l'intégration de l'ADN d'origine virale dans l'ADN humain par l'enzyme intégrase. Depuis novembre 2007, le raltégravir est indiqué « en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH-1 chez l’adulte prétraité présentant des signes de réplication virale et infecté par des souches de VIH-1 résistantes à plusieurs antirétroviraux ». Plus récemment, l’indication donnée par Santé Canada a été étendue aux personnes jamais traitées. Le raltégravir est actuellement inscrit à la section des médicaments d’exception des listes pour le traitement des personnes infectées par le VIH dont la souche présente de multiples résistances. Plusieurs antirétroviraux appartenant à d’autres classes sont utilisés pour le traitement des personnes infectées par le VIH n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux, comme l’éfavirenz (Sustiva^MC), le lopinavir/ritonavir (Kaletra^MC), l’atazanavir (Reyataz^MC) et le darunavir dosé à 400 mg par comprimé (Prezista^MC).

Valeur thérapeutique

L’étude de Lennox (2009) porte sur des personnes infectées par le VIH et jamais traitées avec des antirétroviraux. Cet essai randomisé de non-infériorité a pour objet de comparer l’efficacité du raltégravir à celle de l’éfavirenz, tous deux associés à l’emtricitabine et au ténofovir. L’évaluation de la non-infériorité est réalisée pour le paramètre d’efficacité primaire, soit la proportion de sujets ayant atteint une charge virale inférieure à 50 copies/ml. Il est à noter que la marge de non‑infériorité est établie à 12 %. Après 48 semaines de traitement, les principaux résultats sont les suivants :

• 86,1 % des personnes traitées avec le raltégravir ont atteint une charge virale inférieure à 50 copies/ml comparativement à 81,9 % chez celles qui ont reçu l’éfavirenz, ce qui représente une différence de 4,2 % entre les traitements (IC95 % : -1,9 à 10,3);

• le décompte de lymphocytes CD4 a augmenté de 189 cellules/µl avec le raltégravir et de 163 cellules/µl avec l’éfavirenz, soit une différence de 26 cellules/µl (IC95 % : 4 à 47).

À la lumière des résultats relatifs à la charge virale, la non-infériorité de la thérapie à base de raltégravir comparativement à celle avec l’éfavirenz est confirmée. L’utilisation du raltégravir en association avec d’autres antirétroviraux permet d’obtenir une réponse virologique semblable à celle obtenue avec une thérapie antirétrovirale incluant l’éfavirenz. Du point de vue de l’innocuité, le profil d’évènements indésirables légers liés au système nerveux central est plus favorable avec le raltégravir. De plus, l’effet du raltégravir et de l’éfavirenz sur le profil lipidique est jugé similaire. Le Conseil reconnaît donc la valeur thérapeutique du raltégravir, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH-1 chez les adultes qui n’ont jamais pris d’antirétroviraux.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel du traitement avec le raltégravir, à raison d’une dose de 400 mg deux fois par jour, est plus élevé que celui des inhibiteurs de la protéase et des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse les plus fréquemment utilisés. Il est calculé selon un nouveau prix soumis qui s’avère inférieur à celui en vigueur.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse coût-utilité considère des avantages cliniques sur le profil lipidique au raltégravir par rapport à l’éfavirenz. Or, le Conseil ne reconnaît pas ces bénéfices. Ainsi, cette étude ne permet pas de démontrer si le raltégravir constitue une option coût-efficace chez les individus n’ayant jamais été traités auparavant. Par conséquent, le Conseil a effectué une analyse coût-conséquence. Considérant une efficacité équivalente et un profil d’effets indésirables légèrement meilleur que l’éfavirenz sur le système nerveux central, un traitement mensuel de raltégravir coûte plus cher que son comparateur. De l’avis du Conseil, ce montant apparaît trop élevé pour les bénéfices observés.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé de ne pas reconnaître pour Isentress^MC l’indication concernant le traitement de première intention des personnes infectées par le VIH et ne présentant pas de résistance acquise à des antirétroviraux, car le raltégravir ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

Lennox JL, De Jesus E, Lazzarin A, et coll. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: A multicentre, double-blind randomised controlled trial. Lancet 2009; 374(9692): 796-806.

Markowitz M, Nguyen BY, Gotuzzo E, et coll. Sustained antiretroviral effect of raltegravir after 96 weeks of combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 52(3): 350-6.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.