Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le raltégravir est un antirétroviral de la classe des inhibiteurs de l'intégrase. Il empêche le virus de se multiplier et d'infecter d'autres cellules en bloquant l'intégration de l'ADN d'origine virale dans l'ADN humain par l'enzyme intégrase. Le raltégravir est indiqué « en association avec d’autres antirétroviraux pour le traitement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1) chez l’adulte ». Il est inscrit à la section des médicaments d’exception des listes pour le traitement des personnes infectées par le VIH dont la souche présente de multiples résistances. Plusieurs antirétroviraux appartenant à d’autres classes sont utilisés pour traiter les personnes infectées par le VIH et n’ayant jamais été traitées comme l’éfavirenz (Sustiva^MC), le lopinavir/ritonavir (Kaletra^MC), l’atazanavir (Reyataz^MC) et le darunavir dosé à 400 mg par comprimé (Prezista^MC).

Valeur thérapeutique

Le Conseil a reconnu la valeur thérapeutique du raltégravir, en association avec d’autres antirétroviraux, pour le traitement de l’infection par le VIH-1 chez l’adulte n’ayant jamais reçu de thérapie antirétrovirale sur la base d’une efficacité équivalente et d’une innocuité plus favorable qu’une thérapie incluant l’éfavirenz (Lennox 2009).

Pour les présents travaux, qui portent sur les aspects économique et pharmacoéconomique, le Conseil a jugé essentiel de comparer l’efficacité et l’innocuité du raltégravir aux principaux inhibiteurs de la protéase (IP) utilisés pour le traitement de première intention chez les sujets infectés par le VIH-1. Pour ce faire, il a comparé le raltégravir aux IP par des comparaisons indirectes de l’éfavirenz avec ces IP.

Sur la base des comparaisons indirectes effectuées chez les individus infectés par le VIH-1 et n’ayant jamais reçu de thérapie antirétrovirale, le Conseil est d’avis :

• qu’une thérapie antirétrovirale incluant l’éfavirenz a une meilleure efficacité virologique que celle incluant le lopinavir/ritonavir et qu’elle semble démontrer un avantage sur le profil lipidique et plus précisément sur les valeurs des triglycérides (Riddler 2008, Sierra-Madero 2010);

• qu’un traitement à base d’éfavirenz apparaît d’efficacité équivalente à celui à base d’atazanavir/ritonavir et qu’il présente des effets un peu moins favorables sur le profil lipidique et sur les mutations de résistance (Daar 2010, abrégé);

• que le traitement associant le darunavir/ritonavir présente une efficacité virologique semblable et qu’il est associé à une plus faible incidence d’effets indésirables au niveau gastrointestinal et sur le profil lipidique que celui associant le lopinavir/ritonavir (Ortiz 2008).

Dans des études qui comparent la poursuite du traitement avec des IP potentialisés avec le ritonavir à un transfert vers une thérapie incluant le raltégravir, les résultats montrent que le raltégravir a un effet plus favorable sur le profil lipidique comparativement à la poursuite du traitement avec des IP (Eron 2010, Martinez 2010).

Ainsi, par ces comparaisons indirectes, le Conseil reconnaît que le raltégravir présente des avantages en comparaison avec le lopinavir, l’atazanavir et le darunavir potentialisés avec le ritonavir, chez les individus infectés par le VIH-1 en première intention de traitement.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel du traitement avec le raltégravir, à raison d’une dose de 400 mg deux fois par jour, est plus élevé que celui des principaux antirétroviraux utilisés en première intention : lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir et éfavirenz. Il est calculé selon un nouveau prix soumis qui s’avère inférieur à celui en vigueur.

D’un point de vue pharmacoéconomique, selon une perspective d’un ministère de la santé et sur un horizon de 50 ans, une analyse coût-utilité comparant le raltégravir à un IP a été évaluée. L’hypothèse que le raltégravir a une efficacité supérieure à tous les IP ne pouvant être validée, le Conseil n’a pas retenu les conclusions de cette analyse.

Le Conseil a donc réalisé une analyse coût-conséquences et fait les constats suivants, basés sur les comparaisons indirectes d’efficacité et d’innocuité effectuées :

• le raltégravir est une option jugée coût-efficace comparativement au lopinavir/ritonavir, puisqu’il est plus efficace et occasionne moins d’hypertriglycéridémie pour un faible coût additionnel;

• le raltégravir est jugé coût-efficace par rapport à l’atazanavir/ritonavir, puisqu’il a une efficacité semblable et occasionne moins d’interactions médicamenteuses pour un coût légèrement plus élevé;

• le raltégravir est une option jugée coût-efficace par rapport au darunavir/ritonavir, qui a une efficacité semblable au lopinavir/ritonavir. Le raltégravir serait plus efficace et pourrait présenter des avantages sur le profil lipidique par rapport au darunavir/ritonavir pour un coût de traitement légèrement plus élevé;

• le raltégravir n’est pas jugé coût-efficace par rapport à l’éfavirenz, qui est l’antirétroviral le plus utilisé chez les individus n’ayant jamais été traités. En effet, pour une efficacité équivalente (Lennox) et moins d’effets indésirables légers sur le système nerveux central que ceux de l’éfavirenz, le raltégravir entraîne un coût de traitement supplémentaire important.

En définitive, le raltégravir n’est pas pharmacoéconomiquement acceptable par rapport à l’éfavirenz, qui est l’antirétroviral le plus utilisé chez les individus n’ayant jamais été traités. Par contre, il est coût-efficace comparativement au lopinavir/r, à l’atazanavir/r et au darunavir/r, qui représentent 56 % des ordonnances standardisées de 30 jours des antirétroviraux administrés en première intention.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé

D’autres avantages modestes sont reconnus au raltégravir pour son usage en première intention de traitement. En effet, il permet de réduire l’usage des hypolipémiants et il pourrait diminuer légèrement l’incidence d’évènements coronariens par rapport aux IP (Martinez). Par ailleurs, le Conseil juge que l’usage du raltégravir pourrait alléger les soins médicaux requis comparativement à ceux nécessaires chez les individus recevant l’éfavirenz, connu pour ses effets indésirables sur le SNC.

Selon les hypothèses retenues, le transfert du raltégravir à la section régulière de la Liste de médicaments pourrait entraîner soit des économies, soit des coûts. Le Conseil croit qu’un impact budgétaire potentiellement modeste sera observé. En effet, le raltégravir est jugé coût-efficace par rapport aux IP et pourrait remplacer majoritairement, selon le Conseil, des ordonnances de cette classe.

L’ensemble de ces éléments permet de contrebalancer le fait que le raltégravir ne constitue pas une option coût-efficace par rapport à l’éfavirenz.

Considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)

Dans un souci de santé publique, l’accès élargi au raltégravir permettra particulièrement aux personnes infectées par le VIH et présentant des troubles psychiatriques d’avoir une option de traitement additionnelle.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé le transfert d’Isentress^MC à la section régulière des listes de médicaments.

Principales références utilisées

Daar E, Tierney C, Fischl M, et coll. ACTG 5202: Final results of abacavir/3TC or tenofovir/FTC with either efavirenz or atazanavir/ritonavir in treatment-naive HIV-infected patients. 17^th Conference on Retroviruses and Opportunistics Infections, February 16-19, 2010. San Francisco, U.S. Abrégé 59LB.

Eron JJ, Young B, Cooper DA, et coll. Switch to a raltegravir-based regimen versus continuation of a lopinavir-ritonavir-based regimen in stable HIV-infected patients with suppressed viraemia (SWITCHMRK 1 and 2): two multicentre, double-blind, randomised controlled trials. Lancet 2010;375(9712):396-407.

Lennox JL, DeJesus E, Lazzarin A, et coll. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: a multicentre, double-blind randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9692):796-806.

Martinez E, Larrousse M, Llibre JM, et coll. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 2010;24(11):1697-707.

Ortiz R, DeJesus E, Khanlou H, et coll. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients at week 48. AIDS 2008;22(12):1389-97.

Riddler SA, Haubrich R, DiRienzo AG, et coll. Class-sparing regimens for initial treatment of HIV‑1 infection. N Engl J Med 2008;358(20):2095-106.

Sierra-Madero J, Villasis-Keever A, Méndez P, et coll. Prospective, randomized, open label trial of efavirenz vs lopinavir/ritonavir in HIV+ treatment-naive subjects with CD4+ ≤ 200 cell/mm3 in Mexico. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53(5):582-8.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.