Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le ranibizumab est un inhibiteur du facteur de croissance vasculaire endothélial de type A (VEGF-A), une cytokine qui joue un rôle primordial dans l’angiogenèse et la perméabilité vasculaire. Sa liaison avec le VEGF-A bloque le processus de vascularisation au niveau de la choroïde. Lucentis^MC est indiqué pour le traitement de la forme néovascularisée, dite humide, de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Actuellement, deux médicaments sont inscrits pour cette indication sur les listes de médicaments selon certaines conditions : le pegaptanib (Macugen^MC) et la vertéporfine (Visudyne^MC). Lucentis^MC est actuellement remboursé pour la DMLA avec lésions de type classique, ce qui exclut le traitement des lésions de type occulte.

Valeur thérapeutique

Les études ANCHOR (Brown 2006) et MARINA (Rosenfeld 2006) ont permis au Conseil de reconnaître la valeur thérapeutique du ranibizumab pour le traitement des personnes atteintes de la forme humide de la DMLA. Les résultats démontrent, pour l’ensemble des types de lésions, que le ranibizumab stabilise l’acuité visuelle chez la majorité des patients et entraîne une amélioration de la vision chez un tiers des sujets. Dans ces deux études, les sujets devaient satisfaire notamment aux critères d’inclusion suivants : une acuité visuelle optimale après correction entre 6/12 et 6/96, une dimension linéaire de la lésion inférieure ou égale à 12 surfaces de disque et une progression récente de la maladie.

Des sous-analyses rétrospectives des études principales ont été réalisées (Boyer 2007 et Kaiser 2007). Elles ont pour objectif de déterminer les caractéristiques des sujets et de la maladie qui influencent la réponse au traitement par le ranibizumab. Les résultats des deux sous-analyses concordent. Ils révèlent la présence d’une corrélation positive entre l’acuité visuelle et la réponse au traitement. La grandeur de la lésion est un autre facteur prédictif de réponse.

En somme, le Conseil est toujours d’avis que le ranibizumab satisfait au critère de la valeur thérapeutique pour le traitement de la forme humide de la DMLA, quel que soit le type de lésion à traiter. En se basant sur les critères d’inclusion des études principales et les résultats des sous-analyses rétrospectives, il considère que l’acuité visuelle, la grandeur de la lésion ainsi qu’une évolution récente sont des paramètres qui influencent la réponse au traitement.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Une fiole de 2,3 mg de Lucentis^MC coûte 1 575 $. Une fiole permet l’administration d’une seule dose de 0,5 mg en raison de l’importante perte de médicament au moment de la mise en seringue à l’aide d’une aiguille filtrante fournie par le fabricant. Le coût du traitement annuel pour un œil est de 9 450 $ pour six doses. Ces coûts sont plus élevés que ceux du pegaptanib ou de la vertéporfine, qui sont cependant délaissés en clinique.

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil avait reconnu que le ranibizumab constitue une option coût-efficace pour les lésions de type classique. Concernant les lésions de type occulte, les soins de soutien constituent maintenant le comparateur de choix. De plus, il s’avère que le nombre annuel de doses de ranibizumab est moindre que celui retenu précédemment. En effet, d’après les statistiques de facturation de la RAMQ, en moyenne 5,3 injections par individu sont administrées au cours de la première année d’utilisation. Le Conseil a donc considéré ces changements et des hypothèses jugées plus réalistes. Le ratio coût-utilité du ranibizumab comparativement aux soins de soutien, pour les lésions de type occulte, pourrait ainsi atteindre 30 000 $ par année de vie gagnée pondérée par la qualité. Ce résultat repose sur une analyse effectuée pour le traitement du meilleur œil affecté et n’inclut pas les coûts liés aux traitements des lésions bilatérales. Notons que le modèle suppose que le traitement au ranibizumab est cessé après deux ans d’utilisation. En pratique, les personnes atteintes continuent leur traitement selon le besoin. En dépit de ces considérations, le Conseil est d’avis que le ranibizumab satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique pour l’ensemble des lésions.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé

La majorité des personnes atteintes de la DMLA sont âgées de 50 ans ou plus. Sans traitement efficace, 76 % des personnes qui en sont atteintes peuvent progresser jusqu’à la cécité légale en trois ans. Les personnes qui en sont touchées voient leur qualité de vie grandement affectée. La diminution de la vision peut s’accompagner de la perte du permis de conduire, d’une diminution de l’autonomie et d’un risque accru de chute. Ces conséquences sont majeures pour la personne atteinte et sa famille. Elles ont également des répercussions importantes sur la population et les autres composantes du système de santé.

Considérations particulières

Selon un recensement des écrits scientifiques, les personnes interrogées considèrent que la vue occupe une place prépondérante dans leur vie. Le Conseil accorde également une valeur importante au maintien de la vision. Il est d’avis que la modification de l’indication reconnue envisagée est équitable et raisonnable.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé la modification de l’indication reconnue de Lucentis^MC comme suit :

• pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge en présence de néovascularisation choroïdienne avec lésions de type classique (que ce soit à prédominance classique ou minimalement classique).L’œil à traiter doit également satisfaire aux 4 critères suivants :
  
  
  • acuité visuelle optimale après correction entre 6/12 et 6/96;
  • dimension linéaire de la lésion inférieure ou égale à 12 surfaces de disque;
  • absence d’atteinte structurelle permanente significative du centre de la macula. Cette atteinte structurelle est définie par de la fibrose, de l’atrophie ou une cicatrice disciforme chronique qui soit telle qu’elle empêche un bénéfice fonctionnel selon le médecin traitant;
  • évolution de la maladie au cours des trois derniers mois, confirmée par une angiographie rétinienne, une tomographie de cohérence optique ou des changements récents de l’acuité visuelle.
    
    L’autorisation de la demande initiale est d’une durée maximale de quatre mois. Au moment des demandes subséquentes, le médecin doit fournir des données qui permettent de démontrer un effet bénéfique clinique, c’est-à-dire une stabilisation ou une amélioration de la condition médicale à partir d’une angiographie rétinienne ou d’une tomographie de cohérence optique. Les autorisations seront alors d’une durée maximale de 12 mois.
    
    Les autorisations sont données à raison d’une dose par mois et par œil. Il est à noter que le ranibizumab ne sera pas autorisé de façon concomitante avec la vertéporfine pour traiter le même œil.

*Toutefois, le ranibizumab demeure couvert par le régime général d’assurance médicaments pour les personnes assurées ayant utilisé ce médicament au cours des 12 mois précédant le 1^er février 2010 et si son coût a déjà été assumé en vertu de ce régime dans le cadre des indications prévues à la présente annexe.

Principales références utilisées

Brown MM, Brown GC, Sharma S, et coll. The burden of age-related macular degeneration for the treatment of subfoveal neovascular macular degeneration. Trans Am Ophtalmol Soc 2005; 103: 173-86.

Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et coll. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J med 2006; 355 (14): 1432-44.

Boyer DS, Antoszyk AN, Awh CC, et coll. Subgroup analysis of the MARINA study of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration. Ophtalmology 2007; 114 (2): 246-52.

Kaiser PK, Brown DM, Zhang K, et coll. Ranibizumab for predominantly classic neovascular age-related macular degeneration: subgroup analysis of first-year ANCHOR results. Am J Ophtalmol 2007; 144: 850-7.

Knauer C et Pfeiffer N. The value of vision. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 477-82.

Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et coll. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355(14): 1419-31.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.