Extrait d'avis au ministre

Le cancer du sein est l’un des cancers le plus souvent diagnostiqués chez les femmes au Québec. Parmi celles-ci, 3 à 5 % sont porteuses d’une mutation héréditaire dans d’un gène BRCA, aussi appelée mutation germinale d’un gène BRCA (gBRCA^mut). Lorsqu’ils fonctionnent normalement, les gènes BRCA régulent la division des cellules et empêchent le développement de cancers. Lorsqu’ils présentent une mutation, ils n’arrivent plus à effectuer leur rôle, ce qui augmente le risque de développer un cancer, notamment un cancer du sein. Au Québec, lorsque les personnes porteuses d’une gBRCA^mut développent un cancer du sein, aucun médicament ciblant spécifiquement la mutation n’est offert. Les traitements administrés sont les mêmes que pour les personnes qui n’en sont pas porteuses. Lorsque le cancer est au stade précoce, c’est-à-dire qu’il peut être complètement retiré par chirurgie, le choix du traitement dépend du niveau de production du récepteur de type 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) et des récepteurs hormonaux (RH) par le cancer.

Lorsqu’il ne fabrique pas en très grande quantité le HER2 (HER2-) et qu’il ne fabrique pas les RH (RH-), les personnes sont traitées avec une chimiothérapie néoadjuvante, c’est-à-dire avant d’être opérées. Lorsque le cancer a un risque élevé de récidiver, une immunothérapie, le pembrolizumab (Keytruda^MC), peut être ajoutée à la chimiothérapie néoadjuvante et poursuivie seule comme traitement adjuvant, c’est-à-dire après la chirurgie. Chez celles ne recevant pas d’immunothérapie et chez qui la maladie demeure détectable après la thérapie néoadjuvante, la capécitabine peut être administrée en contexte adjuvant.

Lorsque les RH sont produits (RH+), le traitement est généralement composé d’une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante, suivie d’un médicament antihormonal pour une durée minimale de 5 ans. Un autre médicament, l’abémaciclib (Verzenio^MC), peut être ajouté à cette thérapie chez certaines patientes ayant un haut risque de récidive, mais il n’est pas remboursé actuellement au Québec.

L’olaparib (Lynparza^MC) est un médicament qui entraîne la mort des cellules cancéreuses spécifiquement chez les personnes porteuses d’une gBRCA^mut. Il peut être administré à la suite de la chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante, lorsque le cancer est HER2-, qu’il a été complètement retiré par chirurgie et qu’il a un risque élevé de récidiver. Le but du traitement est de réduire le risque de récidive du cancer et de prolonger la vie. Il s’administre par voie orale, seul ou en association avec un médicament antihormonal, pendant 1 an au maximum.

L’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires du traitement adjuvant par l’olaparib repose sur une étude de bonne qualité. Les résultats montrent qu’il prolonge significativement le délai de récidive, l’apparition d’un 2^e cancer ou le décès, par rapport à la surveillance ou à un médicament antihormonal seul. Par contre, les bénéfices sur les cancers produisant des RH sont plus incertains que sur ceux n’en produisant pas. De plus, l’étude ne permet pas de comparer l’effet de l’olaparib à celui des traitements actuellement offerts après la chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante. Cela engendre une incertitude sur la place qu’il occuperait par rapport aux autres options. La toxicité de l’olaparib est acceptable compte tenu des bénéfices qu’il procure, mais les effets secondaires à long terme doivent être surveillés. Le traitement adjuvant par l’olaparib représenterait une option thérapeutique supplémentaire pour les personnes porteuses d’une gBRCA^mutet atteintes d’un cancer du sein de stade précoce HER2- à haut risque de récidive.

Le coût de traitement à l’olaparib est élevé. Comparativement à la surveillance active ou au traitement standard, le rapport entre son coût et son efficacité (effets sur la durée et la qualité de vie des patients) n’est globalement pas favorable, notamment en raison de l’incertitude des données concernant le sous-groupe de patientes atteintes d’un cancer du sein RH+/HER2-. De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’ajout d’indications reconnues à l’olaparib entraînerait des dépenses additionnelles inférieures à 10 millions de dollars sur le budget de la RAMQ; il n’a donc pas réalisé d’analyse d’impact budgétaire.

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pour prolonger la vie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de rembourser Lynparza^MC à la condition que son utilisation soit encadrée, que le test de détection des gBRCA^mutsoit accessible et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.