Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’aminolévulinate méthylique est un agent antinéoplasique activé par thérapie photodynamique. Il est indiqué, entre autres, « pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel primitif en dehors de la zone H du visage (c.-à-d. les oreilles, le nez) lorsque les autres thérapies sont jugées moins adaptées ». Actuellement, la chirurgie représente le traitement de choix du carcinome basocellulaire superficiel, car elle est la seule option qui offre une garantie histologique de guérison. Cependant, d’autres traitements sont offerts tels la cryothérapie et la technique de l’électrodessication et curetage, technique la plus fréquemment utilisée. La crème de fluorouracile (Efudex^MC) est le seul produit topique inscrit sur les listes de médicaments et possédant cette indication.

Valeur thérapeutique

L’évaluation de l’efficacité clinique, de l’innocuité et du résultat esthétique de Metvix^MCrepose principalement sur l’essai randomisé de Szeimies (2008). Cet essai compare Metvix^MC à la chirurgie chez 196 personnes, avec un suivi de 12 mois. Les lésions sont situées notamment au tronc, aux extrémités et au visage. Les principaux résultats de l’étude montrent que :

• à 3 mois, 92 % des lésions traitées avec Metvix^MC et 99 % de celles opérées ont complètement répondu, pour une différence de 7 % (IC95 % : - 12,1 % à - 1,9 %);

• à 12 mois, 9 % des lésions traitées avec Metvix^MC et 0 % de celles opérées ont récidivé;

• le résultat esthétique à 12 mois est considéré bon par l’évaluateur chez 93 % des personnes traitées avec Metvix^MC et chez 51 % des personnes opérées (p < 0,001).

Metvix^MC satisfait au critère de non-infériorité quant à la guérison complète à 3 mois.

L’étude randomisée de Basset-Seguin (2008) évalue l’efficacité clinique, l’innocuité et le résultat esthétique de Metvix^MC comparativement à ceux de la cryothérapie chez 120 personnes pendant 5 ans. Les principaux résultats de l’étude montrent que :

• à 3 mois, 97 % des lésions traitées avec Metvix^MC et 95 % de celles traitées par la cryothérapie ont complètement répondu, pour une différence de 2,2 % (IC95 % : - 7,6 % à 3,2 %);

• à 5 ans, le nombre de lésions ayant récidivé est semblable dans les deux groupes (p = 0,86);

• le résultat esthétique à 5 ans est considéré excellent par l’évaluateur chez 60 % des personnes traitées avec Metvix^MC et chez 16 % des personnes traitées par la cryothérapie (p = 0,00078).

Metvix^MC satisfait au critère de non-infériorité quant à la guérison complète à 3 mois.

Deux essais à devis ouvert et non contrôlés (Horn 2003, Vinciullo 2005) évaluent l’efficacité et l’innocuité de Metvix^MC en présence de lésions jugées difficiles à traiter en raison de leur dimension, de leur localisation, d’une récurrence ou du risque de complications médicales. Certaines de ces lésions sont situées dans la zone H du visage. Les résultats de ces deux études montrent, à trois mois, une réponse complète de 85 % et 89 %, respectivement. Ces résultats sont plus modestes, mais portent à croire qu’il est possible d’utiliser Metvix^MC pour traiter des lésions difficilement opérables. Comme attendu, les effets indésirables sont principalement liés à des sensations de brûlures.

Les résultats des études démontrent que Metvix^MC est non inférieur à la chirurgie ainsi qu’à la cryothérapie. Cependant, les récidives sont plus fréquentes chez les personnes recevant Metvix^MC que chez celles qui sont opérées. La majorité de ces récidives seront toutefois retraitées sans que des conséquences importantes en résultent. Par contre, avec Metvix^MC, il est possible de traiter des lésions jugées difficilement opérables en raison de leurs particularités physiques ou de la présence de facteurs de complications médicales. Metvix^MC est un traitement esthétiquement acceptable et son profil d’innocuité est jugé satisfaisant. En conclusion, le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de Metvix^MC pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le prix d’un cycle de traitement (deux traitements à intervalle de sept jours) représente un coût variant de 300 $ à 600 $ selon l’étendue des lésions. Ce coût est supérieur à celui de l’excision chirurgicale et de tous les traitements de destruction physique ou chimique à l’exception de celui de la chirurgie de Mohs.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse de minimisation des coûts comparant Metvix^MC à différents traitements du carcinome basocellulaire superficiel a été considérée. L’hypothèse d’une efficacité et d’une innocuité équivalentes entre Metvix^MC, l’excision chirurgicale et la cryothérapie est basée sur les études de Szeimies et de Basset-Seguin respectivement. Les coûts pris en compte sont ceux des médicaments, des visites chez le médecin et des procédures médicales. Le Conseil a aussi considéré les coûts liés aux récidives. Dans cette perspective, Metvix^MC est une option plus coûteuse (767 $) que la chirurgie (171 $), la cryothérapie (132 $) et la technique de l’électrodessication et curetage (168 $), qui est la méthode la plus fréquemment utilisée au Québec. Ainsi, le Conseil juge Metvix^MC comme une option de traitement qui n’est pas coût-efficace comparativement à la chirurgie et à ces techniques de destruction.

Pour les patients ne pouvant être traités par chirurgie ni par une technique de destruction, peu d’options thérapeutiques sont disponibles. La crème de fluorouracile est le seul médicament topique remboursé pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel. Toutefois, son efficacité est peu documentée. Metvix^MC devient alors la seule option topique à considérer pour l’analyse de comparaison des coûts. Ainsi, pour cette clientèle, Metvix^MC présente un coût de traitement supplémentaire. Le Conseil juge ce coût additionnel acceptable et il est ainsi d’avis que l’usage de Metvix^MC est efficient lorsque la chirurgie est contre-indiquée et que les autres traitements de destruction sont mal tolérés ou contre-indiqués. Dans ce cas, Metvix^MC satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’ajout de Metvix^MC sur les listes de médicaments, selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel lorsqu’une chirurgie est contre-indiquée et qu’un autre traitement de destruction physique ou chimique est mal toléré ou contre-indiqué;

Principales références utilisées

Basset-Seguin N, Ibbotson SH, Emtestam L, et coll. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy versus cryotherapy for superficial basal cell carcinoma: a 5 year randomized trial. Eur J Dermatol 2008;18(5):547-53.

Horn M, Wolf P, Wulf HC, et coll. Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy in patients with basal cell carcinoma prone to complications and poor cosmetic outcome with conventional treatment. Br J Dermatol 2003;149:1242-9.

Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF, et coll. A clinical study comparing methyl aminolevulinate photodynamic therapy and surgery in small superficial basal cell carcinoma (8-20 mm), with a 12-month follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1302-11.

Vinciullo C, Elliott T, Francis D, et coll. Photodynamic therapy with topical methyl aminolaevulinate for ‘difficult-to-treat’ basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2005;152:765-72.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.