Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’alglucosidase alpha est une forme recombinante de l’enzyme α-glucosidase acide humaine. Myozyme^MC est indiqué à titre de traitement enzymatique substitutif chez les personnes souffrant de la maladie de Pompe. La forme infantile ou d’évolution rapide se présente chez les bébés, lesquels ne survivent généralement pas plus d’un an. Ces bébés souffrent principalement de cardiomyopathie et d’insuffisance respiratoire. Dans la forme d’apparition tardive ou d’évolution lente, les personnes présentent principalement un déficit moteur semblable à celui observé dans d’autres maladies avec dégénérescence musculaire. Jusqu’à récemment, les personnes atteintes de la maladie de Pompe ne recevaient que des soins de soutien.

Valeur thérapeutique

Forme infantile

Le Conseil avait antérieurement reconnu la valeur thérapeutique à court terme (1 an) de l’alglucosidase alpha en se basant sur une étude de cohorte avec comparaison historique (Kishnani 2007). La prolongation de cette étude (Kishnani 2009) a permis d’évaluer chez 16 enfants la proportion de sujets vivants ainsi que la proportion d’enfants n’ayant pas recours à la ventilation invasive après deux et trois ans de traitement. Comme pour Kishnani (2007), les 61 bébés du groupe non traité présentent des caractéristiques semblables à celles des enfants traités. Les résultats de l’étude démontrent :

• que 94 % des enfants ont survécu jusqu’à l’âge de 24 mois contre 2 % (un seul bébé) pour le groupe historique;

• que 72 % des enfants ont survécu jusqu’à l’âge de 36 mois contre 2 % (un seul bébé) pour le groupe historique;

• que près de 67 % des enfants traités n’ont pas eu recours à la ventilation invasive à l’âge de 24 mois alors que ce pourcentage était de 49 % à l’âge de 36 mois. Les résultats correspondants pour le groupe historique ont été inférieurs à 5 %.

D’autres paramètres cliniques ont également fait l’objet d’un suivi. Ainsi, la période de prolongation a permis de constater une diminution cliniquement significative au score-Z de l’indice de masse ventriculaire gauche (score-Z :7,1 à 3,3) observé au cours de la première année. L’utilisation de Myozyme^MC a aussi permis à 11 enfants de poursuivre leur développement moteur, et 7 enfants ont pu ainsi apprendre à marcher.

En conclusion, le Conseil reconnaît une valeur thérapeutique importante à moyen terme (3 ans) de l’alglucosidase alpha pour le traitement des bébés atteints de la forme à évolution rapide de la maladie de Pompe.

Forme d’apparition tardive

Le Conseil a pris connaissance des résultats non publiés d’un essai randomisé et contrôlé à double insu. Cet essai d’une durée de 18 mois évalue principalement les effets indésirables ainsi que la variation de la distance de marche et la fonction vitale respiratoire chez 90 personnes âgées de 10 ans à 70 ans traitées avec l’alglucosidase alpha contre placebo. Les résultats démontrent :

• une fréquence d’effets indésirables similaire dans le groupe traité (28 %) par rapport au groupe placebo (23 %);

• une augmentation de 10 % de la distance parcourue en 6 minutes (300 mètres à 330 mètres);

• une amélioration de la fonction respiratoire (CVF) de 3,4 % par rapport à la CVF initial;

Selon le Conseil, les résultats observés dans le groupe traité ne sont pas cliniquement significatifs, ni pour la fonction respiratoire, ni pour la marche. De plus, le Conseil aurait souhaité disposer de données permettant d’évaluer l’effet du traitement sur la fréquence des hospitalisations ainsi que sur les paramètres de qualité de vie.

En conclusion, le Conseil considère que les données soumises ne font pas la démonstration de la valeur thérapeutique de Myozyme^MC pour le traitement de la forme d’apparition tardive de la maladie de Pompe.

Aspects économique et pharmacoéconomique

L’alglucosidase alpha est administré par perfusion intraveineuse à raison de 20 mg/kg toutes les deux semaines. Chaque fiole de 50 mg d’alglucosidase alpha coûte 846,88 $. Pour un enfant commençant un traitement à la naissance, le coût total est estimé à 44 000 $ pour la première année et à environ 131 000 $ pour la troisième. Pour un adulte de 70 kg, le coût augmente à plus de 610 000 $ par année.

D’un point de vue pharmacoéconomique, un modèle sommaire pour la forme infantile, basé sur les données de l’étude de Kishnani (2007), a été analysé. L’horizon temporel est de 52 semaines. Seuls les coûts de l’alglucosidase alpha, de son administration ainsi que les coûts associés à une hospitalisation aux soins intensifs pour ventilation invasive ont été considérés. Le Conseil a intégré les données disponibles jusqu’à 3 ans (Kishnani 2009). On observe que la survie dans le groupe traité diminue avec le temps, que le recours à la ventilation invasive augmente et que le coût du médicament croît avec le poids de l’enfant. Ainsi, selon le Conseil, le ratio coût-efficacité de l’alglucosidase alpha, bien qu’acceptable sur un horizon temporel court, augmente considérablement plus l’horizon temporel s’allonge. Ce modèle présente des limitations importantes, notamment le manque de données à long terme sur les bénéfices du traitement et sur la diminution du recours à certains soins de santé, le faible nombre de sujets et la perspective d’analyse restreinte. Une analyse selon une perspective sociétale, considérant notamment les coûts associés à la perte de productivité des parents, permettrait d’obtenir un ratio coût-efficacité davantage acceptable, particulièrement sur un horizon temporel de 3 ans. Le Conseil est d’avis, dans le contexte particulier et rare d’un médicament qui prolonge significativement la survie de la plupart des enfants, que ces résultats pharmacoéconomiques doivent être considérés et mis en balance avec les aspects éthiques concernés.

Considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)

Compte tenu des incapacités fonctionnelles importantes que la maladie de Pompe entraîne, cette maladie représente un lourd fardeau pour les sujets atteints ainsi que pour leur famille. Le fardeau est aussi très lourd pour les soignants et le système de santé. Dans un souci de solidarité sociale, il apparaît juste et équitable d’inscrire ce médicament dans ce contexte. Néanmoins, ce souci d’équité et de justice implique aussi que l’administration de ce médicament devrait être arrêtée advenant une perte d’efficacité du traitement.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription de Myozyme^MC sur les listes de médicaments selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement de la forme infantile (ou à évolution rapide) de la maladie de Pompe, chez les enfants dont les symptômes sont apparus avant l’âge de 12 mois ;
  
  Au moment d’une demande pour la poursuite du traitement, le médecin devra fournir la preuve d’un effet clinique bénéfique par l’absence de détérioration importante. Il y a détérioration importante lorsque les deux critères suivants sont satisfaits :
  
  
  • présence de ventilation invasive;
    
    et
    
    
  • augmentation de deux points et plus au score-Z de l’indice de masse ventriculaire par rapport à la valeur précédente.
    
    La durée maximale de chaque autorisation est de 6 mois.

Principales références utilisées

Kishnani PS, Corzo D, Nicolino M, et coll. Recombinant human acid [alpha]-glucosidase: major clinical benefits in infantile-onset Pompe disease.Neurology 2007; 68(2) : 99-109.

Kishnani PS, Corzo D, Leslie ND, et coll. Early Treatment with Alglucosidase Alfa Prolongs Long Term Survival of Infants with Pompe Disease. Pediatr Res. 2009; 66(3): 329-35.

Monographie de Myozyme^MC, Genzyme Canada Inc., 26 juin 2009.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.