Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

La saxagliptine est un antidiabétique oral appartenant à la classe des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4). Son effet sur la glycémie résulte de l’augmentation de la production des incrétines qui stimulent la sécrétion d’insuline et inhibent la production de glucagon. Elle est indiquée au Canada « chez les adultes atteints de diabète de type 2, en association avec la metformine ou une sulfonylurée, en vue d’améliorer le contrôle glycémique lorsque le régime alimentaire, l'exercice et un traitement à la metformine ou une sulfonylurée seule ne permettent pas d’équilibrer la glycémie de manière satisfaisante ». Un autre inhibiteur de la DPP-4, la sitagliptine (Januvia^MC), est inscrit sur les listes de médicaments, dans la section des médicaments d’exception.

Valeur thérapeutique

Efficacité de la saxagliptine associée à la metformine

L’étude de DeFronzo (2009) a pour objet d’évaluer l’effet hypoglycémiant de la saxagliptine associée à la metformine chez les patients pour qui une dose d’au moins 1 500 mg par jour de metformine ne permet pas un contrôle adéquat des glycémies. À 24 semaines, on observe une différence statistiquement significative dans les groupes recevant la saxagliptine 5 mg comparativement au groupe placebo relativement à la différence moyenne ajustée par rapport aux valeurs de base (HbA1c, glycémies) :

• de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) de -0,69 % et +0,13 %;

• des glycémies à jeun de -1,22 mmol/l et +0,07 mmol/l;

• des glycémies postprandiales (à 120 minutes) de -3,23 mmol/l et -1,00 mmol/l.

• Par ailleurs, la proportion de patients qui atteint la cible d’HbA1c de moins de 7 % à 24 semaines est plus importante avec l’association des deux médicaments (43,5 % contre 16,6 %).

Efficacité de la saxagliptine associée à une sulfonylurée

L’étude de Chacra (2009) a pour objet d’évaluer l’effet hypoglycémiant de la saxagliptine associée à une dose sous-maximale de glyburide chez les patients pour qui la monothérapie avec une sulfonylurée ne permet pas un contrôle adéquat des glycémies. À 24 semaines, on observe une différence statistiquement significative dans les groupes recevant la saxagliptine 5 mg en combinaison comparativement au groupe glyburide seul relativement à la différence moyenne ajustée par rapport aux valeurs de base (HbA1c, glycémies) :

• de l’HbA1c de -0,64 % et +0,08 %;

• des glycémies à jeun de -0,56 mmol/l et +0,06 mmol/l;

• des glycémies postprandiales (à 120 minutes) de -0,89 mmol/l et +0,44 mmol/l.

• Par ailleurs, la proportion de patients qui atteint la cible d’HbA1c de moins de 7 % à 24 semaines est plus importante avec l’association des deux médicaments (22,8 %) que dans le groupe glyburide en monothérapie (9,1 %).

Efficacité comparative de la saxagliptine et de la sitagliptine

Le Conseil a également eu accès à un essai clinique randomisé de non-infériorité, non publié, d’une durée de 18 semaines, comparant l’efficacité de la saxagliptine à celle de la sitagliptine, lorsque ces médicaments sont donnés en association avec la metformine. À 18 semaines, on observe dans les deux groupes de traitement une différence moyenne ajustée par rapport aux valeurs de base :

• de l’HbA1c de -0,52 % et -0,62 %;

• des glycémies à jeun de -0,6 mmol/l et -0,9 mmol/l.

La différence dans la diminution moyenne ajustée d’HbA1c entre les deux groupes est de 0,09 % (IC95 % : -0,01 % à 0,20 %) en faveur de la sitagliptine. On a fixé à 0,3 % la différence des valeurs d’HbA1c pour satisfaire au critère de non-infériorité. La saxagliptine est donc jugée non inférieure à la sitagliptine, lorsqu’elle est ajoutée à la metformine. 

Conclusion de la valeur thérapeutique

L’ensemble de ces données démontre que la saxagliptine ajoutée à la metformine ou au glyburide permet d’améliorer, de façon cliniquement et statistiquement significative, les valeurs glycémiques. La saxagliptine a démontré une activité hypoglycémiante non inférieure à celle de la sitagliptine, lorsque ces médicaments sont associés à la metformine. Le Conseil déplore l’absence de données qui permettraient d’apprécier l’efficacité à plus long terme de ces médicaments, de même que leur capacité directe à réduire les complications associées au diabète. Considérant la démonstration des bénéfices de la saxagliptine sur les valeurs glycémiques, le Conseil lui reconnaît une valeur thérapeutique, lorsqu’elle est associée à la metformine ou à une sulfonylurée.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût mensuel d’un traitement avec la saxagliptine (69 $) est moins élevé que celui de son plus proche comparateur, la sitagliptine (77 $). Toutefois, il est supérieur à celui des sulfonylurées et de la majorité des dosages des thiazolidinediones ainsi qu’à celui de la version générique de la pioglitazone, toutes teneurs confondues.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse de minimisation des coûts compare la saxagliptine à la sitagliptine. Ce devis est justifié par le constat que la saxagliptine est non inférieure à la sitagliptine, lorsque ces médicaments sont associés à la metformine. Ainsi, le coût de traitement mensuel avec la saxagliptine est moins élevé de 8 $ comparativement à celui de la sitagliptine. De plus, le Conseil a réalisé des analyses supplémentaires qui lui permettent de conclure que la saxagliptine est coût-efficace lorsqu’elle est associée à une sulfonylurée. En conclusion, le Conseil juge que la saxagliptine satisfait aux critères économique et pharmacoéconomique, lorsqu’elle est utilisée avec la metformine ou avec une sulfonylurée.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription d’Onglyza^MC à la section des médicaments d’exception des listes de médicaments selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement des personnes diabétiques de type 2 :
  
  
  • en association avec la metformine, lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace;
    
    ou
    
    
  • en association avec une sulfonylurée, lorsque la metformine est contre-indiquée, non tolérée ou inefficace;

Principales références utilisées

Chacra AR, Tan GH, Apanovitch A, et coll. Saxagliptin added to a submaximal dose of sulphonylurea improves glycaemic control compared with uptitration of sulphonylurea in patients with type 2 diabetes: A randomised controlled trial. Int J Clin Pract 2009; 63(9): 1395-406.

DeFronzo RA, Hissa MN, Garber AJ, et coll. The efficacy and safety of saxagliptin when added to metformin therapy in patients with inadequatly controlled type 2 diabetes on metformin alone. Diabetes Care, 2009: published ahead of print May 28, 2009; doi:10.2337/dc08-1984.

Jadzinsky M, Pfützner A, Paz-Pacheco E, et coll. Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy : A randomized controlled clinical trial. Diabetes Obes Meta 2009; 11: 611-22.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.