Extrait d'avis au ministre

Description du médicament
Le darunavir est un antirétroviral de la classe des inhibiteurs de la protéase. Il est indiqué « dans le traitement de l’infection au VIH » lorsqu’il est coadministré avec 100 mg de ritonavir et d’autres agents antirétroviraux, dans le cadre d’une trithérapie. En janvier 2011, la monographie a été modifiée quant aux régimes posologiques :

• la dose de 800 mg de darunavir une fois par jour, associée au ritonavir, est recommandée chez les adultes qui ont déjà reçu une thérapie antirétrovirale et qui ne présentent pas de mutation associée à une résistance au darunavir. Cette posologie est aussi indiquée chez les adultes qui n’ont jamais été traités;
• la dose de 600 mg de darunavir deux fois par jour, associée au ritonavir, est recommandée chez les adultes qui ont déjà reçu plusieurs thérapies antirétrovirales et qui présentent au moins une mutation associée à une résistance au darunavir. Cette posologie n’est pas indiquée chez les adultes qui n’ont jamais été traités.

Le comprimé de 400 mg de darunavir est inscrit à la section régulière des listes de médicaments tandis que celui de 600 mg est inscrit à la section des médicaments d’exception. Plusieurs antirétroviraux de la classe des inhibiteurs de la protéase figurent à la section régulière des listes, comme l’atazanavir (Reyataz^MC) et le lopinavir/ritonavir (Kaletra^MC). Il s’agit d’une demande de transfert de la teneur de 600 mg de Prezista^MC à la section régulière des listes de médicaments.

Bref historique

Valeur thérapeutique
La valeur thérapeutique du darunavir, utilisé à une dose de 600 mg deux fois par jour, a été reconnue chez les adultes infectés par le VIH qui ont déjà reçu une thérapie incluant un autre inhibiteur de la protéase.

Les études POWER 1 et 2 (Clotet 2007), menées chez des sujets qui ont déjà reçu plusieurs thérapies antirétrovirales et qui présentent au moins une mutation associée à une résistance aux inhibiteurs de la protéase, démontrent l’efficacité supérieure du darunavir/ritonavir (darunavir/r) par rapport à d’autres inhibiteurs de la protéase sur les réponses virologique et immunologique à 48 semaines. Chez des sujets qui ont fait l’essai d’un nombre moins important de thérapies antirétrovirales, les données de l’étude TITAN (Madruga 2007) montrent que le darunavir/r procure les mêmes bénéfices que le lopinavir/ritonavir (lopinavir/r) en présence d’une souche virale sensible aux inhibiteurs de la protéase, mais qu’il est plus efficace lorsque la souche est résistante au lopinavir/r.

Dans le cadre des présents travaux, l’étude ouverte, à répartition aléatoire et de non-infériorité ODIN est analysée (Cahn 2011). Celle-ci compare l’efficacité et l’innocuité du darunavir/r (800 mg/100 mg) administré une fois par jour à celles de cette même association (600 mg/100 mg), prise deux fois par jour, chez des adultes qui ont déjà reçu un traitement antirétroviral pendant au moins 12 semaines et qui ne présentent pas de mutation associée à une résistance au darunavir. En fait, 54 % d’entre eux ont déjà été traités avec un inhibiteur de la protéase. Les résultats à 48 semaines confirment que l’efficacité virologique d’un traitement à base de darunavir/r (800 mg/100 mg) administré une fois par jour est non inférieure à celle d’un traitement avec cette association dosée à 600 mg/100 mg et prise deux fois par jour. À noter, toutefois, que la population étudiée a une expérience antérieure de traitement moindre que celles des études TITAN et POWER 1 et 2. Concernant l’innocuité, la prise uniquotidienne du darunavir cause moins d’effets indésirables et présente un avantage en ce qui concerne le profil lipidique comparativement à la prise biquotidienne.

Ainsi, l’INESSS reconnaît la non-infériorité d’une thérapie incluant le darunavir/r (800 mg/100 mg) administré une fois par jour par rapport à celle incluant le darunavir/r (600 mg/100 mg) administré deux fois par jour, pour le traitement de l’infection par le VIH chez les adultes qui ont déjà reçu un traitement antirétroviral et qui ne présentent pas de mutation associée à une résistance au darunavir. En conséquence, il considère que l’usage de la dose de 600 mg/100 mg de darunavir/r, administrée deux fois par jour, n’apporte pas de bénéfices supplémentaires chez les adultes peu expérimentés.

Justesse du prix et rapport entre le coût et l’efficacité
Le coût mensuel du traitement avec le darunavir/r, à raison d’une dose de 600 mg/100 mg deux fois par jour, est de 956 $. Ce coût est plus élevé que celui des principaux antirétroviraux utilisés chez les personnes qui ont déjà été traitées, soit le lopinavir/r et l’atazanavir/ritonavir (atazanavir/r). Lorsqu’une dose quotidienne de 800 mg/100 mg est utilisée, le coût mensuel du traitement, évalué à 630 $, est semblable à celui du lopinavir/r et légèrement inférieur à celui de l’atazanavir/r.

Du point de vue pharmacoéconomique, une analyse non publiée évalue les ratios coût-efficacité et coût-utilité différentiels entre le darunavir à une dose de 800 mg et l’atazanavir à une dose de 300 mg, tous deux associés au ritonavir et administrés une fois par jour chez des adultes infectés par le VIH, qui ont déjà reçu un traitement antirétroviral. L’INESSS juge que cette étude n’est pas pertinente pour la présente demande, qui consiste à évaluer le transfert du comprimé de 600 mg de darunavir à la section régulière des listes de médicaments. En ce sens, il importe plutôt de préciser le rendement coût-efficacité entre le darunavir/r (600 mg/100 mg) administré deux fois par jour et les autres inhibiteurs de la protéase chez une population ayant déjà reçu un traitement antirétroviral.

Lors des évaluations précédentes, le ratio coût-utilité du darunavir/r (600 mg/100 mg), administré deux fois par jour chez les sujets porteurs de souches virales multirésistantes qui ont subi plusieurs échecs virologiques, a été jugé acceptable comparativement à celui des autres inhibiteurs de la protéase (POWER 1 et 2). De plus, cette posologie a été considérée comme une thérapie coût-efficace comparativement au lopinavir/r chez les personnes infectées par le VIH qui présentent au moins une résistance aux inhibiteurs de la protéase. Par contre, chez les personnes sans résistance aux inhibiteurs de la protéase, le darunavir/r (600 mg/100 mg) administré deux fois par jour n’avait pas été reconnu comme une option pharmacoéconomiquement acceptable (TITAN). En l’absence de nouvelles données pharmacoéconomiques sur le darunavir à cette posologie, l’INESSS est d’avis qu’il ne satisfait toujours pas aux critères économique et pharmacoéconomique chez l’ensemble des personnes ayant déjà reçu un traitement antirétroviral.

Conséquences sur la santé de la population et sur les autres composantes du système de santé et de services sociaux et considérations particulières (économie de la santé, objet du régime général, considérations éthiques)
Selon les experts consultés, l’usage du darunavir/r (600 mg/100 mg) administré deux fois par jour n’augmenterait pas à la suite du transfert du comprimé de 600 mg à la section régulière des listes de médicaments. Cette posologie serait réservée à une population qui a déjà reçu plus d’une thérapie antirétrovirale et qui présente au moins une mutation associée à une résistance au darunavir. Par contre, étant donné que le darunavir/r (600 mg/100 mg) administré deux fois par jour n’est pas une option coût-efficace pour l’ensemble des personnes atteintes du VIH ayant déjà été traitées, l’INESSS est toujours d’avis que le darunavir à la teneur de 600 mg doit demeurer à la section des médicaments d’exception.

Recommandation
En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, l’INESSS recommande de ne pas transférer le comprimé de 600 mg de Prezista^MC à la section régulière des listes de médicaments, car il ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées
Cahn P, Fourie J, Grinsztejn B, et coll. Week 48 analysis of once-daily vs. twice-daily darunavir/ritonavir in treatment-experienced HIV-1-infected patients. AIDS 2011; 25(7):929-39.
Clotet B, Bellos N. Molina JM, et coll. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in treatment-experienced patients with HIV-1 infection in POWER 1 and 2: a pooled subgroup analysis of data from two randomised trials. Lancet 2007; 369(9568):1169-78.
Johnson M, Grinsztejn B, Rodríguez C, et coll. 96-week comparison of once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in patients with multiple virologic failures. AIDS 2006; 20(5):711-18.
Madruga JV, Berger D, McMurchie M, et coll. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir compared with that of lopinavir-ritonavir at 48 weeks in treatment-experienced, HIV-infected patients in TITAN: a randomised controlled phase III trial. Lancet 2007; 370(9581):49-58.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.