Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le tramadol est un analgésique à action centrale doté d’un double mécanisme d’action. Il a une faible activité sur les récepteurs µ des opiacés et il inhibe le recaptage neuronal de la norépinéphrine et de la sérotonine. Les comprimés à longue action sont formulés pour procurer une libération contrôlée du tramadol sur 24 heures. Ralivia^MC est indiqué pour le traitement de la douleur chronique d’intensité modérée chez les adultes qui ont besoin d’un traitement continuel durant plusieurs jours ou plus.

Valeur thérapeutique

L’efficacité et l’innocuité de Ralivia^MC sont évaluées par deux essais cliniques randomisés et contrôlés avec placebo (Babul 2004, Gana 2006) d’une durée de 12 semaines. Ces études évaluent l’utilisation du tramadol pour le traitement de la douleur liée à l’arthrose de la hanche ou dugenou à l’aide d’indicateurs reconnus, soit l’échelle visuelle analogue (EVA) de 100 mm et l’indice de douleur WOMAC. L’évaluation du paramètre d’efficacité principal démontre que comparativement au placebo, Ralivia^MC procure une amélioration statistiquement significative de l’ordre 8 mm à 13 mm environ sur EVA, selon la dose et les études. Toutefois, ces résultats n’ont pas permis de démontrer une différence cliniquement significative entre le tramadol et le placebo, soit 15 mm, tel que reconnu pour l’EVA dans la documentation scientifique.

Au regard de l’innocuité, la proportion d’individus qui ressentent des effets indésirables augmente avec la dose avec Ralivia^MC. Il s’agit surtout d’étourdissements, de constipation, de nausées, de céphalées et de somnolence. Environ 80 % des individus subissent au moins un effet indésirable et 25 % des sujets abandonnent le traitement avec Ralivia^MC pour cette raison. Les résultats d’un essai clinique observationnel (Pascual 2007) de 58 semaines rapportent que le nombre d’effets indésirables et l’incidence de chacun augmentent avec le temps, suggérant que les individus ne développent pas de tolérance à ceux-ci et en sont donc incommodés pendant une longue période.

Par ailleurs, une récente étude de cohorte rétrospective (Torring 2008) sème un doute quant à l’innocuité digestive du tramadol. Il s’agit d’une analyse de dossiers médicaux et d’ordonnances d’environ 1 300 individus hospitalisés pour un ulcère gastrique perforé. On observe qu’une plus forte proportion de personnes recevant le tramadol décèdent dans les 30 jours suivant leur admission, comparativement aux personnes traitées avec des anti-inflammatoires non-stéroïdiens. De plus, un avis des autorités américaines publié en juillet 2004 fait état de nombreux rapports d’abus et de dépendance liés à l’utilisation du tramadol. À cet effet, Santé Canada évalue présentement la possibilité de l’inscrire à l’annexe 1 du Règlement sur les stupéfiants.

En somme, les résultats des deux essaiscliniques démontrent que Ralivia^MC possède une efficacité statistiquement supérieure à celle du placebo, mais ce bénéfice n’est pas significatif d’un point de vue clinique. Une méta-analyse de Cochrane (Cepeda 2006) fait le même constat, à savoir que tramadol peut diminuer l’intensité de la douleur, mais que ce bénéfice est faible. En outre, tel qu’observé dans les deux essais cliniques, les auteurs jugent que son utilisation est limitée par une forte incidence d’effets indésirables, lesquels peuvent mener à l’abandon du traitement. De plus, la possibilité d’une reclassification du tramadol à l’annexe 1 du Règlement sur les stupéfiants, en raison de son potentiel d’abus, ainsi que les résultats d’une étude de cohorte rétrospective portant sur la mortalité associée à des ulcères gastriques perforés suggèrent que ce produit pourrait présenter des risques qui, jusqu’ici, ont été ignorés. Ainsi, la démonstration de la valeur thérapeutique de Ralivia^MC n’est pas à la satisfaction du Conseil.

Conclusion

En conséquence, le Conseil est d’avis que Ralivia^MC ne rencontre pas le critère de la valeur thérapeutique et a recommandé de ne pas l’inscrire sur les listes de médicaments.

Principales références utilisées

Babul N, Noveck R, Chipman H, et coll. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee. J Pain Symptom Manage 2004; 28(1): 59-71.

Cepeda MS, Camargo F, Zea C, et coll. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3 .Art. No.: CD005522. DOI: 10.1002/14651858.CD005522.pub2.

Gana TJ, Pascual LG, Fleming RB, et coll. Extended-release tramadol in the treatment of osteoarthritis : a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Curr Med Res Opin 2006; 22(7): 1391-401.

-     Pascual M LG, Fleming R RB, Gana T J et coll. Open-label study of the safety and effectiveness of long-term therapy with extended-release tramadol in the management of chronic nonmalignant pain. Curr Med Res Opin 2007; 23(10): 2531-42.

-     Torring ML, Riis A, Christensen S et coll. Perforated peptic ulcer and short-term mortality among tramadol users. Br J Clin Pharmacol 2008; 65(4): 565-72.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.