Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

L’aliskirène est le premier inhibiteur direct de la rénine. Il s’agit d’une nouvelle classe thérapeutique d’antihypertenseurs. L’aliskirène se fixe à la rénine et empêche ainsi la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I. Il est indiqué pour le traitement de l’HTA légère ou modérée. Il peut être administré seul ou en concomitance avec un diurétique thiazidique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un bloqueur des canaux calciques (BCC) de type dihydropyridine. Plusieurs antihypertenseurs de différentes classes sont actuellement inscrits sur les listes de médicaments.

Valeur thérapeutique

Plusieurs essais cliniques randomisés avec groupe contrôle placebo (Gradman 2005, Oparil 2007, Villamil 2007) ont été réalisés chez des personnes souffrant d’HTA légère ou modérée. Ces études sont de courte durée, généralement de huit semaines. Les résultats de ces études démontrent :

• une efficacité de l’aliskirène en monothérapie en termes de réduction de la tension artérielle tant systolique que diastolique. On observe que l’effet hypotenseur de l’aliskirène est proportionnel à la dose;

• que l’efficacité de l’aliskirène sur la tension artérielle est d’ampleur comparable à celle de l’hydrochlorothiazide et du valsartan en monothérapie;

• que l’association aliskirène/hydrochlorothiazide ainsi que l’association aliskirène/valsartan réduisent davantage la tension artérielle que chacun des médicaments utilisés en monothérapie.

Enfin, un essai clinique randomisé avec un groupe contrôle actif (Andersen 2008), d’une durée de 30 semaines, est publié. Il s’agit d’une étude de non-infériorité comparant l’aliskirène au ramipril. Tous les sujets pouvaient recevoir de l’hydrochlorothiazide en ajout si nécessaire. Les résultats démontrent que l’aliskirène 300 mg rencontre la non-infériorité quant à la réduction de la tension artérielle comparativement au ramipril 10 mg. De plus, autant de personnes ont requis l’ajout de l’hydrochlorothiazide dans chacun des groupes.

Récemment, l’étude AVOID (Parving 2008) a été publiée. Cet essai clinique randomisé a été réalisé chez des diabétiques de type 2 avec HTA et néphropathie. Les résultats démontrent que l’association aliskirène / losartan est plus efficace que l’association placebo / losartan à réduire l’albuminurie, un marqueur intermédiaire de l’atteinte de la fonction rénale.

En somme, les données cliniques démontrent qu’à court terme l’aliskirène est plus efficace que le placebo et aussi efficace que le ramipril en termes de réduction de la tension artérielle pour le traitement de l’HTA légère ou modérée. C’est pourquoi le Conseil reconnaît la valeur thérapeutique de ce nouvel agent antihypertenseur. Cependant, aucune étude ne documente les bénéfices de ce médicament en termes d’évènements cliniques d’importance (évènements cardiovasculaires, détérioration de la fonction rénale, décès, etc.). Le Conseil déplore l’absence de telles données. Dans le contexte d’une nouvelle classe de médicaments dont l’efficacité et l’innocuité à long terme ne sont pas bien établies, le Conseil croit que l’aliskirène devrait être utilisé chez les personnes pour qui la thérapie conventionnelle ne permet pas l’atteinte de la tension artérielle cible ou n’est pas bien tolérée, et ce, en association avec un autre agent antihypertenseur.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût de traitement quotidien de l’aliskirène est de 1,11 $. Selon les statistiques de facturation auprès de la RAMQ en 2007, chez des personnes ayant reçu un diagnostic d’HTA, il est comparable au coût quotidien pondéré des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), inférieur à celui des BCC de type dihydropyridine et supérieur à celui des autres classes.

Du point de vue pharmacoéconomique, le Conseil a examiné les comparaisons concernant des thérapies associant l’aliskirène à un autre antihypertenseur. Dans un contexte où l’efficacité de telles associations est jugée équivalente à celle d’autres combinaisons d’antihypertenseurs, selon les résultats d’études cliniques à court terme, les coûts de traitement ont été comparés.Un traitement d’association comprenant l’aliskirène est moins coûteux qu’un BCC de type dihydropyridine. Par contre, un traitement associant l’aliskirène est plus coûteux que ceux incluant les diurétiques thiazidiques ou les IECA. Enfin, pour des coûts semblables, l’efficacité et l’innocuité à long terme de l’aliskirène ne sont pas encore démontrées contrairement aux ARA. Ainsi, le Conseil est d’avis que la considération des critères économique et pharmacoéconomiquejustifient un essai préalable des diurétiques thiazidiques, des IECA et des ARA.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé l’inscription de Rasilez^MC à la section des médicaments d’exception des listes de médicaments selon l’indication reconnue suivante :

• pour le traitement de l’hypertension artérielle, en association avec au moins un agent antihypertenseur, si échec, intolérance ou contre-indication à :
  
  
  • un diurétique thiazidique;
    
    et
    
    
  • un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA);
    
    et
    
    
  • un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA).

Principales références utilisées

Andersen K, Weinberg MH, Egan B, et coll. Comparative efficacy and safety of aliskiren, an oral direct renin inhibitor, and ramipril in hypertension: a 6-month, randomized, double-blind trial. J Hypertens 2008; 26(3): 589-99.

Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, et coll. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. Circulation 2005; 111(8): 1012-8.

Oparil S, Yarows SA, Patel S, et coll. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind trial. Lancet 2007; 370: 221-9.

Parving HH, Persson F, Lewis JB, et coll. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008; 358: 2433-46.

Villamil A, Chrysant SG, Calhoun D, et coll. Renin inhibition with aliskiren provides additive antihypertensive efficacy when used in combination with hydrochlorothiazide. J Hypertens 2007; 25(1): 217-26.

Note : D’autres références publiées ou non publiées ont été consultées.