Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le cinacalcet est indiqué pour le traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, indication pour laquelle il est inscrit à la section des médicaments d’exception des listes. Il agit directement sur les récepteurs du calcium de la glande parathyroïde. Son action permet une réduction de la sécrétion de parathormone. Une nouvelle indication a été accordée par Santé Canada en juin 2009, soit : « pour la réduction de l’hypercalcémie significative sur le plan clinique chez les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire pour qui la parathyroïdectomie est cliniquement inadéquate ou contre-indiquée ». Environ 20 % des sujets sont symptomatiques. Le traitement de premier choix, le seul curatif et efficace dans la majorité des cas, est le traitement chirurgical. Il n’y a actuellement pas de traitement de rechange pour l’hypercalcémie réfractaire en cas d’échec ou de contre-indication à la parathyroïdectomie.

Valeur thérapeutique

Une seule étude porte sur la clientèle pour laquelle le cinacalcet est nouvellement reconnu (Marcocci 2009). Il s’agit du suivi d’une série de cas, comptant 17 sujets souffrant d’hyperparathyroïdie primaire réfractaire. On y constate que le cinacalcet diminue efficacement la calcémie. En effet, la diminution de la calcémie visée de 0,25 mmol/l, l’objectif primaire de l’étude, a été obtenue pour 88 % des sujets ayant reçu le cinacalcet. On a également noté une diminution de la calcémie souhaitée chez 53 % des sujets. Le Conseil reconnaît que, malgré les limites inhérentes au devis de l’étude de Marcocci, les résultats permettent de constater l’effet du cinacalcet chez des sujets qui ont une hypercalcémie grave ou réfractaire. Cependant, ils ne portent que sur des paramètres intermédiaires.

L’étude de Peacock (2005), randomisée et contrôlée avec placebo, porte sur 78 sujets moins gravement atteints. Les résultats sont les suivants :

• le niveau de la calcémie diminue d’au moins 0,12 mmol/l en plus d’atteindre le seuil critique souhaité chez 73 % des sujets recevant le cinacalcet par rapport à 5 % pour le placebo (p = 0,001);
• une diminution significative de la parathormone sérique de 7,6 % est observée dans le groupe traité, comparativement à une augmentation de 7,7 % dans le groupe sous placebo;
• il n’y a pas de différences significatives dans les résultats des densités minérales osseuses (DMO) (colonne lombaire, fémur et radius) des deux groupes, à 52 semaines.

Dans le cadre d’une prolongation en devis ouvert de cette étude, 45 sujets ont reçu le cinacalcet pour une période allant jusqu’à 5 ans (Peacock 2009). Les résultats démontrent que les niveaux de calcémie demeurent dans les écarts recommandés à la suite de la prise de cinacalcet à long terme. De nouveau, les résultats sur les DMO ne démontrent pas d’effet positif associé à la prise de cinacalcet, contrairement à la parathyroïdectomie, qui est associée à une augmentation significative des DMO.

Ces résultats sont statistiquement valides et significatifs. Par contre, ils sont difficiles à interpréter sur le plan clinique, car ces études de Peacock incluent des patients avec hyperparathyroïdie primaire symptomatique pour qui la parathyroïdectomie est envisageable, mais aussi une majorité de sujets souffrant d’une hyperparathyroïdie primaire modérée qui seraient suivis sans traitement selon les recommandations actuelles (Khan 2009). Ainsi, le Conseil reconnaît l’efficacité du cinacalcet sur l’évolution des marqueurs biochimiques intermédiaires reconnus pour cette condition médicale dont le diagnostic et le suivi reposent essentiellement sur ces paramètres. Toutefois, il considère que la démonstration de la valeur thérapeutique du cinacalcet doit reposer sur des paramètres cliniques. Ainsi, le Conseil juge que la valeur thérapeutique du cinacalcet n’est pas démontrée à sa satisfaction pour le traitement de l’hyperparathyroïdie primaire des personnes chez qui la parathyroïdectomie est cliniquement inadéquate ou contre-indiquée.

Conclusion

Le Conseil a recommandé le refus d’ajouter une indication reconnue pour Sensipar^MC, car ce dernier ne satisfait pas au critère de la valeur thérapeutique.

Principales références utilisées

Khan A, Gray A and Shoback D. Medical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism : Proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 373-81.

Marcocci C, Chanson P, Shoback D, et coll. Cinacalcet reduces serum calcium concentrations in patients with intractable primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 2766-72.

Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS, et coll. Cinacalcet hydrochloride maintains long term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 135-41.

Peacock M, Bolognese M, Borofsky M, et coll. Cinacalcet treatment of primary hyperparathyroidism : Biochemical and bone densitometric outcomes in a five-year study. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4860-7.

Note – D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.