Extrait d'avis au ministre

Description du médicament

Le temsirolimus est un inhibiteur sélectif de la mTOR, enzyme de la famille des sérines/thréonines kinases. Il est indiqué « pour le traitement de l’adénocarcinome rénal métastatique ». Actuellement, deux médicaments utilisés pour traiter ce type de cancer figurent sur les listes de médicaments, soit l’interféron alfa-2b (Intron A^MC) et le sunitinib (Sutent^MC). L’indication reconnue de celui-ci est pour l’adénocarcinome rénal métastatique caractérisé par la présence de cellules claires, chez les personnes dont le statut de performance selon l’ECOG est de 0 ou 1. Toutefois, il n’y a aucun traitement recommandé pour les sujets atteints de ce type de cancer, lorsqu’il est associé aux facteurs de mauvais pronostic du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center et dont l’histologie n’est pas à cellules claires.

Valeur thérapeutique

La valeur thérapeutique du temsirolimus comme traitement de première intention de l’adénocarcinome rénal avancé a été reconnue antérieurement par le Conseil. Cette décision est basée principalement sur les résultats de l’étude de Hudes (2007), qui est réalisée chez 626 sujets atteints d’adénocarcinome rénal, présentant plusieurs facteurs de risque de mauvais pronostic, dont au moins une localisation métastatique. Des bénéfices sur la survie globale et sur la survie sans progression sont démontrés à la fois pour les cancers à cellules claires et pour ceux qui n’en contiennent pas. Il s’agit d’une survie globale médiane de 10,9 mois avec le temsirolimus et de 7,3 mois avec l’interféron, toutes histologies confondues, pour un rapport des risques instantanés (RRI) (hazard ratio) de 0,73 (IC95 % : 0,58 à 0,92).

Une analyse de sous-groupes a posteriori de l’étude de Hudes (Dutcher 2009) porte sur la survie globale médiane en fonction de l’histologie des tumeurs. Les résultats démontrent que :

• la survie globale médiane est de 10,7 mois (IC95 % : 8,5 mois à 13,0 mois) lorsque la tumeur est à cellules claires pour les sujets recevant le temsirolimus et elle est de 8,2 mois (IC95 % : 6,6 mois à 10,4 mois) pour les sujets recevant l’interféron;
• la survie globale médiane est de 11,6 mois (IC95 % : 8,9 mois à 14,5 mois) lorsque la tumeur est d’une autre histologie pour le groupe recevant le temsirolimus et elle est de 4,3 mois (IC95 % : 3,2 mois à 7,3 mois) pour les sujets recevant l’interféron.

Les résultats de cette analyse peuvent difficilement être reconnus, puisque l’étude est rétrospective et qu’elle présente des limites méthodologiques, notamment l’absence de révision indépendante de l’histologie.

Le Conseil réitère que la valeur thérapeutique du temsirolimus est reconnue pour le traitement en première intention de l’adénocarcinome rénal avancé en présence de facteurs de risque de mauvais pronostic, pour les cancers à cellules claires ou non.

Aspects économique et pharmacoéconomique

Le coût d’un traitement de six semaines avec ce médicament est estimé à 7 500 $.

Lors des évaluations antérieures, le Conseil a jugé que Torisel^MC ne satisfaisait pas aux critères économique et pharmacoéconomique. Une nouvelle étude basée sur un modèle de Markov est soumise. Tout comme dans la première étude analysée, les patients à mauvais pronostic reçoivent un traitement de première intention de l’adénocarcinome rénal, soit le temsirolimus ou l’interféron alfa-2b. Les données cliniques sont tirées de l’étude de Hudes. La perspective est celle d’un ministère de la santé et l’horizon temporel est de 3 ans. Des analyses de sous-groupes sont aussi présentées chez les patients à mauvais pronostic selon les critères du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, ainsi que chez les patients avec un adénocarcinome rénal d’histologie non à cellules claires. Tout comme dans le modèle antérieur, les résultats suggèrent un ratio coût-utilité très élevé du temsirolimus.

Il s’agit d’un modèle de bonne qualité méthodologique. Toutefois, les résultats ne permettent pas au Conseil de modifier son avis selon lequel les bénéfices cliniques observés avec le médicament ne justifient pas un coût de traitement aussi élevé. Les analyses de sous-groupes sont pertinentes dans la recherche d’une population chez qui le médicament pourrait présenter un meilleur ratio coût-utilité. Cependant, malgré des ratios moins élevés, aucun des scénarios ne permet d’atteindre un ratio jugé acceptable du point de vue du Conseil. En conséquence, pour chacun des sous-groupes le Conseil ne peut pas reconnaître que le temsirolimus est une option de traitement coût-efficace pour le traitement en première intention de l’adénocarcinome rénal avancé en présence de facteurs de risque de mauvais pronostic.

Conclusion

En tenant compte de l’ensemble des critères prévus à la Loi, le Conseil a recommandé le maintien de la décision de ne pas inscrire Torisel^MC à la Liste de médicaments – Établissements, car le temsirolimus ne satisfait pas aux critères économique et pharmacoéconomique.

Principales références utilisées

Dutcher JP, de Souza P, McDermott D, et coll. Effect of temsirolimus versus interferon-α on outcome of patients with advanced renal cell carcinoma of different tumor histologies. Med Oncol 2009, 26: 202-9.

Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et coll. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 2271-81.

Note : D’autres références, publiées ou non publiées, ont été consultées.