Extrait d'avis au ministre

La fibrose kystique (FK) est une maladie héréditaire mortelle qui se manifeste, dans la plupart des cas, durant l’enfance. Dans cette maladie, l’anomalie d’un gène, nommé CFTR pour Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, a pour effet de rendre plus épais le mucus qui tapisse différents organes, dont les poumons et le pancréas. Cela engendre la survenue de divers symptômes, dont une toux persistante avec des sécrétions épaisses, des infections respiratoires à répétition, des troubles intestinaux et une perte de poids. La maladie est souvent marquée par des exacerbations pulmonaires, c’est-à-dire des périodes d’aggravation aigüe des symptômes respiratoires, qui peuvent causer des dommages irréversibles aux poumons et entraîner le décès. Bien que des lésions pulmonaires puissent être présentes dès la naissance, la maladie est généralement plus légère durant l’enfance et s’aggrave au fil des années. La nature des symptômes, la vitesse de leur apparition et leur gravité varient d’un individu à l’autre selon les types de mutations du gène CFTR en cause et certains facteurs encore mal connus.

Au Québec, un programme de dépistage néonatal de la FK est en place depuis 2018, ce qui permet de détecter la maladie dans les 1^res semaines de vie dans la majorité des cas. Le traitement de la FK débute à un très jeune âge, notamment par la physiothérapie respiratoire, les suppléments nutritionnels et divers traitements médicamenteux. Ces traitements précoces visent à réduire les symptômes et à prévenir les complications.

Trikafta^MC est une association d’éléxacaftor, de tézacaftor et d’ivacaftor (ELX/TEZ/IVA), 3 médicaments qui agissent de façon complémentaire sur la protéine produite par le gène CFTR, afin de corriger les défauts à l’origine des symptômes de la maladie. Elle est indiquée pour le traitement des personnes atteintes de FK qui présentent une mutation spécifique du gène CFTR (mutation ΔF508), et figure actuellement sur les listes des médicaments chez les personnes âgées de 6 ans ou plus, à certaines conditions.

Les présents travaux portent sur l’évaluation de l’association ELX/TEZ/IVA pour le traitement de la FK chez les personnes âgées de 2 à 5 ans; ils découlent de la récente extension de l’indication reconnue par Santé Canada à cette population.

Les résultats d’une étude de faible qualité méthodologique menée sur des enfants âgés de 2 à 5 ans ne permettent pas d’apprécier quantitativement l’efficacité de l’association ELX/TEZ/IVA dans cette population. Il est à noter que le suivi de l’efficacité des traitements est difficile à mesurer chez les enfants âgés de moins de 6 ans. Il en ressort néanmoins que l’association ELX/TEZ/IVA augmente l’activité de la protéine CFTR, laquelle est impliquée dans la FK, et qu’elle présente un profil d’effets indésirables acceptable. Considérant l’efficacité démontrée de ce médicament dans la population âgée de 6 ans ou plus, les cliniciens consultés rapportent qu’aucune donnée ne porte à croire que l’association ELX/TEZ/IVA n’améliorerait pas le contrôle de la maladie chez les enfants âgés de 2 à 5 ans, même chez ceux présentant peu ou pas de symptômes incommodants. L’ensemble des données consultables, y compris celles portant sur des patients âgés de 6 à 11 ans et de 12 ans ou plus, permet de reconnaître que l’association ELX/TEZ/IVA procure des bénéfices cliniques significatifs chez les patients atteints de FK, âgés de 2 ans ou plus, et présentant une mutation ΔF508 sur au moins 1 allèle du gène CFTR.

Le coût d’un traitement par l’association ELX/TEZ/IVA est très élevé. En l’absence de donnée clinique comparative associée à son amorce précoce chez les patients âgés de 2 à 5 ans, le rapport entre le coût et l’efficacité (les effets sur la durée de vie et la qualité de vie) de cette association en ajout aux meilleurs soins de soutien, comparativement à ces derniers seuls, ne peut être mesuré. Ce rapport n’est donc pas connu. De plus, l’INESSS estime qu’au cours des 3 premières années, son remboursement entraînerait pour le régime public d’assurance médicaments des dépenses additionnelles d’environ 19,6 millions de dollars pour le traitement de 33 enfants.

L’INESSS est sensible au contexte particulier des maladies rares pour lesquelles il est plus difficile de réaliser des études de bonne qualité et est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à un traitement qui pourrait préserver ou améliorer la fonction respiratoire, la qualité de vie et l’état nutritionnel, réduire la fréquence des exacerbations pulmonaires et, potentiellement, prévenir les conséquences à long terme de la maladie. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de modifier l’indication reconnue pour le paiement de l’association ELX/TEZ/IVA aux patients âgés de 2 ans ou plus, à la condition que son utilisation soit encadrée et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.