Extrait d'avis au ministre

Le cancer du sein est l’un des cancers le plus fréquemment diagnostiqués chez les femmes au Québec. Il peut aussi toucher les hommes à l’occasion. Lorsque ce cancer est métastatique, c’est-à-dire lorsqu’il s’est propagé à d’autres parties du corps, les patients vivent habituellement moins de 5 ans et il n’existe aucun traitement pour le guérir. Environ 70 % des patients ont un cancer qui présente des récepteurs hormonaux (RH+) et une faible quantité du récepteur du facteur de croissance épidermique humain (HER2-). Parmi ces patients, 40 à 50 % ont un cancer qui présente également une mutation dans les gènes PIK3CA, AKT1 et/ou PTEN. La présence d’une telle mutation pourrait être le signal d’une maladie plus agressive. Le traitement initial du cancer du sein RH+ HER2- dépend du stade auquel il est diagnostiqué, mais inclut un traitement hormonal, avec ou sans thérapie ciblée selon le cas. Cependant, lorsque la maladie progresse, il n’y a pas de traitement standard et les options offertes sont associées à beaucoup d’effets secondaires. À ce stade de la maladie, les patients qui peuvent toujours être traités par thérapie hormonale reçoivent majoritairement l’association évérolimus/exémestane. L’association alpélisib/fulvestrant est aussi indiquée, chez les patients dont la tumeur présente une mutation dans le gène PIK3CA. Ce traitement n’est toutefois pas remboursé actuellement au Québec.

Le capivasertib (Truqap^MC) est un médicament qui cible les mutations dans les gènes PIK3CA/AKT1/PTEN. Il est utilisé pour traiter le cancer du sein RH+ HER2- localement avancé ou métastatique, en présence de ces mutations. Il s’administre par voie orale. Il est donné en association avec le fulvestrant, traitement hormonal qui s’administre par injection intramusculaire. Comme les options offertes actuellement, cette association vise à ralentir la progression de la maladie et à améliorer le confort des patients.

L’évaluation du capivasertib repose sur 2 études de bonne qualité. La 1^re étude a comparé l’efficacité et les effets secondaires de l’association capivasertib/fulvestrant à ceux de l’association placebo/fulvestrant. Les résultats démontrent que l’ajout du capivasertib au fulvestrant permet de retarder la progression de la maladie ou le décès d’environ 4 mois comparativement au placebo/fulvestrant chez les patients dont la tumeur présente une mutation dans les gènes PIK3CA/AKT1/PTEN. Les résultats sont trop prématurés pour déterminer s’il prolonge la vie des patients. Plusieurs effets secondaires sont possibles, principalement les diarrhées et les éruptions cutanées, mais ils peuvent être pris en charge par les cliniciens. Des effets plus sérieux, mais plus rares, sont également possibles, comme une augmentation du taux de sucre dans le sang. Puisque le fulvestrant seul n’est pas utilisé au Québec, il demeure une incertitude quant à l’effet de l’association capivasertib/fulvestrant par rapport à l’association évérolimus/exémestane, qui est celle utilisée en ce moment, et par rapport à l’association alpélisib/fulvestrant, dont l’INESSS a reconnu la valeur thérapeutique mais qui n’est pas inscrite sur les listes des médicaments. C’est pourquoi une comparaison indirecte a aussi été évaluée. Elle avait pour but de comparer l’efficacité de l’association capivasertib/fulvestrant à celles de l’évérolimus/exémestane et de l’alpélisib/fulvestrant, notamment. À la lumière de cette étude et de l’opinion des cliniciens consultés, l’INESSS juge que l’association capivasertib/fulvestrant est d’une efficacité similaire à celle de l’évérolimus/exémestane et de l’alpélisib/fulvestrant pour réduire le risque de progression de la maladie ou de décès. De plus, le fardeau d’effets secondaires de l’association capivasertib/fulvestrant semble plus favorable que celui de ces traitements. L’association capivasertib/fulvestrant représente donc une option supplémentaire dans le traitement du cancer du sein métastatique RH+ HER2-, en présence d’une mutation dans les gènes PIK3CA/AKT1/PTEN. 

Le coût de traitement de l’association capivasertib/fulvestrant est élevé. Il est supérieur à celui de l’association évérolimus/exémestane. Ce coût additionnel ne peut être justifié par les bienfaits cliniques qu’il procure (c.-à-d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). De fait, le rapport entre son coût et son efficacité par rapport à l’évérolimus/exémestane n’est pas favorable. 

De plus, l’INESSS estime que durant les 3 premières années, l’inscription du capivasertib/fulvestrant entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 7,7 millions de dollars sur le budget de la RAMQ pour le traitement de 115 patients.

La présence d’une mutation délétère du gène PIK3CA, AKT1 ou PTEN est nécessaire pour que les patients atteints d’un cancer du sein localement avancé ou métastatique RH+ HER2- puissent bénéficier du traitement au capivasertib en association avec le fulvestrant. Une analyse par séquençage comprenant les gènes AKT1 et PIK3CA est offerte au Québec, mais celle-ci ne contient pas le gène PTEN. Pour le moment, l’analyse de séquençage du gène PTEN pourrait être réalisée à l’extérieur de la province. L’INESSS souligne l’importance de rendre accessible un test de séquençage ciblant les 3 gènes (PIK3CA, AKT1 et PTEN).

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement. Cependant, dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande de rembourser Truqap^MC pour le traitement du cancer du sein à la condition que son utilisation soit encadrée, que le test compagnon soit accessible et que le fabricant contribue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.