Extrait d'avis au ministre

Le lymphome à grandes cellules B (LGCB) est un cancer des ganglions. Il est considéré comme très agressif, car son évolution est rapide. L’âge au moment du diagnostic est d’environ 66 ans. Le traitement initial est le plus souvent une combinaison de médicaments anticancéreux (chimiothérapie). Celle-ci guérit environ 60 % des patients. En cas d’inefficacité, une 2^e association de traitements, différente de la précédente, est alors administrée. Elle peut être suivie d’une autogreffe de moelle osseuse si l’état de la maladie et la condition du patient permettent de la recevoir.

L’axicabtagène ciloleucel (Yescarta^MC [axi-cel]) est une thérapie cellulaire, plus précisément, une immunothérapie par cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T). L’immunothérapie se base sur le concept selon lequel les cellules immunitaires peuvent reconnaître et détruire les cellules cancéreuses. Pour fabriquer les thérapies par cellules CAR-T, il faut d’abord prélever les globules blancs du sang du patient, qui sont ensuite acheminés dans un laboratoire spécialisé qui les modifiera génétiquement afin qu’elles détruisent les cellules cancéreuses. 

En 2020, l’INESSS a reconnu le caractère prometteur de l’axi-cel pour le traitement du LGCB récidivant ou réfractaire (R/R) après 2 traitements systémiques, sur la base d’une étude de faible qualité. Des incertitudes avaient été soulevées concernant les résultats d’efficacité et d’innocuité. Entre autres, la durée de suivi avait été jugée insuffisante pour permettre l’évaluation adéquate de la durée de la réponse et des toxicités. L’ampleur de la réponse à l’axi-cel restait également difficile à évaluer en l’absence de comparaison adéquate. À cette époque, en considérant les incertitudes et le besoin de santé important des personnes atteintes d’un LGCB après 2 traitements systémiques, ainsi que la nature innovante des thérapies par cellules CAR‑T, l’INESSS a reconnu le caractère prometteur de l’axi‑cel. L’Institut a recommandé la poursuite du développement de la preuve, puis la réévaluation de l’axi-cel sur la base du suivi à plus long terme des patients de l’étude ZUMA‑1 et de données collectées en contexte réel de soins applicables au contexte québécois, y compris les impacts organisationnels dans les milieux de soins. 

La réévaluation de l’efficacité et de l’innocuité de l’axi‑cel s’appuie sur de nouvelles données à plus long terme de l’étude ZUMA-1, de même que sur 2 comparaisons indirectes ainsi que sur l’appréciation des données collectées en contexte réel de soins incluant des données québécoises. Il ressort du suivi à long terme de l’étude ZUMA-1 qu’un peu plus de 30 % des patients ont bénéficié d’une réponse durable à 5 ans, ce qui est considéré comme une guérison. Toutefois, il demeure difficile d’apprécier l’ampleur de l’efficacité de l’axi‑cel, car ce traitement n’a pas été directement comparé à d’autres traitements administrés au même stade de la maladie. Bien qu’imparfaits, les résultats d’une comparaison indirecte suggèrent que l’axi‑cel prolonge la vie comparativement aux chimiothérapies standards. Les résultats d’une autre comparaison indirecte, également empreinte d’incertitude, suggèrent que l’axi-cel serait plus efficace pour prolonger la vie que le tisagenlecleucel (Kymriah^MC [tisa-cel]), soit l’autre thérapie par cellules CAR-T offerte au Québec pour cette indication. Les résultats collectés en contexte réel de soins, dont certains provenant d’établissements du Québec, montrent qu’il est possible de reproduire les résultats d’efficacité observés dans l’étude ZUMA-1. Les effets secondaires le plus fréquemment rapportés concernant l’axi‑cel comprenaient la fièvre, l’anémie et l’hypotension. Les effets secondaires potentiellement graves, et typiques des traitements par cellules CAR‑T, sont des événements neurologiques et une réponse inflammatoire dans tout le corps appelée syndrome de relargage des cytokines. Les résultats du suivi à long terme n’ont pas révélé de nouveaux effets secondaires. De plus, les effets secondaires de l’axi-cel sont pris en charge par des équipes formées dont l’expertise s’est améliorée du fait de plusieurs années d’utilisation de ces thérapies. Qui plus est, les résultats obtenus en contexte réel de soins semblent suggérer que le l’axi-cel est mieux toléré que dans l’étude ZUMA-1. 

Le coût de traitement au l’axi-cel est élevé et supérieur à celui des chimiothérapies de sauvetage. Lors de son évaluation en 2020, ce coût additionnel n’a pu être justifié par les bienfaits cliniques (c.‑à‑d. ses effets bénéfiques sur la durée et la qualité de vie des patients). Le rapport entre son coût additionnel et son efficacité incrémentale, bien qu’incertain en raison des données cliniques du moment, n’avait pas été jugé favorable. De plus, lors de cette évaluation l’INESSS estimait que durant les 3 premières années, le remboursement de l’axi-cel entraînerait des dépenses additionnelles d’environ 74 millions de dollars sur le budget des établissements de santé pour le traitement de 130 patients. À la lumière des nouvelles données cliniques, la réévaluation du rapport entre son coût et son efficacité suggère qu’il pourrait être moindre que le rapport estimé en 2020, sans pour autant être acceptable. De plus, l’impact budgétaire suivant son inscription s’est avéré conforme aux prévisions : 70,1 millions de dollars sur le budget des établissements de santé sur 3 ans, et ce, pour le traitement de 134 patients.

En ce qui concerne l’organisation des soins, en raison des modalités d’administration du traitement et du suivi des effets secondaires, l’axi‑cel nécessite la mobilisation de nombreuses ressources du système de santé. La dose unique d’axi‑cel doit être administrée par une équipe formée pour administrer ce genre de traitement. Il y a actuellement 3 centres au Québec qui administrent les thérapies par cellules CAR-T chez les adultes, ce qui peut limiter l’accessibilité au traitement. 

L’INESSS est conscient de l’importance, pour les patients et leurs proches, d’avoir accès à différentes options de traitement pouvant mener à une guérison. Dans un contexte de ressources limitées, il doit formuler des recommandations pour que ces ressources soient investies de façon responsable dans l’ensemble du système de santé. C’est pourquoi l’INESSS recommande au ministre de maintenir le statut d’inscription de Yescarta^MC pour le traitement du LGCB en 3^e intention ou plus à la condition que son utilisation demeure encadrée et que le fabricant continue à réduire le fardeau économique sur le système de santé.